Læknablaðið - 01.04.2018, Blaðsíða 21

LÆKNAblaðið 2018/104 181
(<238µmol/L).12 Pieterse og félagar telja hluta skýringar þessarar
auknu hættu á kransæðasjúkdómum vera þá að UMA-hreinsun í
blóði sé ábótavant. Talið er að NET-myndunin úr MSÚ-kristöllun-
um sem þá myndast hvetji til storkumyndunar í blóði. Því er aukin
hætta á blóðtappamyndun og æðaskemmdum.8
Skima skyldi fyrir fylgisjúkdómum þegar sjúklingur greinist
með þvagsýrugigt. Mæla mætti kreatínín, lifrarpróf, blóðsykur,
blóðfitur og blóðhag til skimunar á langvinnum nýrnasjúkdóm-
um, lifrarsjúkdómum, sykursýki, blóðfituröskunum og sjúkdóm-
um sem valda mergfrumufjölgun (myeloproliferative).27
Rannsóknir hafa gefið til kynna verndandi áhrif þvagsýru í
myndun miðtaugakerfissjúkdóma, svo sem Alzheimersjúkdóms
og Parkinson vegna andoxunaráhrifa. Frekari rannsókna er þörf
áður en hægt verður að segja til um áhrif þessa á leiðbeiningar
þvagsýrulækkandi meðferðar.5,16
SJÚKDÓMSGREINING
Mörg stigunarkerfi eða greiningarviðmið hafa verið þróuð til
greiningar á þvagsýrugigt. Lengst hefur verið stuðst við viðmið
amerísku gigtarsamtakanna (American Rheumatism Association)
frá 1977. Þessi viðmið voru ætluð til að koma auga á bráðar lið-
bólgur af völdum þvagsýrugigtar, en tóku ekki tillit til forstiga
sjúkdómsins eða fylgisjúkdóma. Klínískt nef læknisins skipti þar
miklu máli.36
Árið 2015 gáfu evrópsk og bandarísk gigtarsamtök (Europe-
an League Against Rheumatism (EULAR) og American College
of Rheumatology (ACR)) út nýjar leiðbeiningar til greiningar á
þvagsýrugigt. Gullstaðall greiningarinnar er staðfesting á þvag-
sýrukristöllum í vökva úr lið, hálabelg eða þvagsýrugigtarhnút
og nægir þetta til greiningar.37 Hins vegar er greining þvagsýru-
gigtar oftast í höndum lækna á heilsugæslu og bráðamóttöku og
getur reynst erfitt að fá sýni til greiningar. Aðgengi að skautaðri
ljóssmásjá er stundum takmarkað og hinn bólgni liður getur verið
óaðgengilegur til stungu.24,38 Því voru útbúin ný klínísk viðmið
(tafla II) sem kröfðust ekki niðurstöðu úr liðvökva en hafa hátt
næmi (0,85) og sértæki (0,78) fyrir réttri greiningu á þvagsýrugigt.
(Viðmiðin í heild hafa næmi 0,92 og sértæki 0,89). Átta stig eða
fleiri nægja til greiningar á þvagsýrugigt. Háskólinn í Auckland á
Nýja-Sjálandi hefur sett upp reiknivél á netinu byggða á þessum
leiðbeiningum: goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/ 16,37
Mismunagreiningar
Helsta mismunagreining þvagsýrugigtar er liðsýking en þessir
sjúkdómar geta farið saman. Alltaf ber að hafa liðsýkingu í huga,
einkum í ódæmigerðum tilfellum, en þá er mikilvægt að reyna að
fá liðvökvasýni í gramslitun og ræktun, og til kristallaleitar. Sýni
eru þá sett í K3-EDTA glas (sömu og eru notuð til að skoða blóð-
hag) til kristallaleitar, kolbur til ræktunar og dauðhreinsað glas
með utan á skrúfuðu loki til gramslitunar. Aðrar mismunagrein-
ingar eru meðal annars kalsíum pýrófosfat kristallagigt (pseu-
dogout), sóragigt, fylgiliðagigt, slitgigt og iktsýki.39
MEÐFERÐ
EULAR gaf út uppfærðar meðferðarleiðbeiningar fyrir þvag-
sýrugigt 2016 sem gerðar voru af þverfaglegu teymi gigtarlækna,
heilsugæslulækna, röntgenlækna, vísindamanna og sjúklinga með
þvagsýrugigt.6 Þar má sjá þrjú almenn ráð (áherslureitir á bls. 182,
183 og 184) og 11 tilmæli (tafla III) auk nákvæmra meðferðarferla
(myndir 2 og 3.)
Við greiningu á þvagsýrugigt ætti að upplýsa sjúkling um tilurð
þvagsýrugigtar, veita honum lífsstílsráðleggingar og skima fyrir
fylgisjúkdómum.
Benda má á að ef ábending er fyrir þvagsýrulækkandi meðferð
þá má hefja hana samtímis og bráða liðbólgan er meðhöndluð. Með-
ferðarheldni þvagsýrulækkandi meðferðar er oft léleg, sérstaklega
hjá yngra fólki, og það einfaldar meðferð að byrja þvagsýrulækk-
andi meðferð strax. Það lengir ekki núverandi liðbólgu né gerir
verkina verri.40,41
MEÐFERÐARÚRRÆÐI VIÐ BRÁÐRI ÞVAGSÝRUGIGTARLIÐBÓLGU
Margir valmöguleikar eru fyrir hendi þegar meðhöndla skal bráða
bólgu vegna þvagsýrugigtar.42 Velja ætti meðferð með tilliti til
aldurs, nýrnastarfsemi, langvinnra sjúkdóma og annarra lyfja.
Tafla III. Almennar ráðleggingar fyrir meðferð þvagsýrugigtar, gefið út af EULAR
2016.
1. Bráðar liðbólgur vegna þvagsýrugigtar ætti að meðhöndla svo fljótt
sem auðið er og sjúklingum ætti að ráðleggja að taka viðeigandi lyf um
leið og liðbólgan er að byrja.
2. Fyrsta meðferð er colchicine og/eða NSAID, aftöppun af liðnum með
inndælingu barkstera eða steratöflur um munn.
3. Ef sjúklingar hafa tíðar liðbólgur og frábendingar fyrir colchicine,
NSAID og sterum (um munn eða í lið) ætti að íhuga IL-1 hemla. Virk
sýking er algjör frábending.
4. Það ætti að ræða forvörn gegn bráðum liðbólgum meðan er verið
að innleiða þvagsýrulækkandi meðferð svo sem með colchicine eða
lágskammta NSAID.
5. Þvagsýrulækkandi meðferð ætti að ræða við alla með staðfesta
þvagsýrugigt. Hún kemur til greina hjá sjúklingum með
endurtekin köst, tophi, liðskemmdir vegna þvagsýrugigtar eða
þvagsýrunýrnasteina. Auk þess ætti að byrja snemma með
þvagsýrulækkandi meðferð ef greiningin er fyrir 40 ára aldur, þvagsýra
er yfir 480 µmól/L eða ef meðfylgjandi sjúkdómar eru til staðar.
6. Ef þvagsýrulækkandi meðferð er hafin skal setja meðferðarmarkmið
við 360 µmól/L eða lægra (300 µmól/L) ef sjúkdómsbyrðin er mikil. Það
ætti ekki að fara undir 180 µmól/L í lengri tíma.
7. Þvagsýrulækkandi meðferð ætti að viðhalda ævilangt.
8. Ef nýrnastarfsemi er eðlileg er allópúrínól fyrsta lyfjaval og byrja skal
með lágan skammt og auka á 2-4 vikna fresti. Ef meðferðarmarkmið
næst ekki ætti að skipta í febúxóstat eða þvagsýruræsandi lyf eða
hvort tveggja. Einnig skal nota slík lyf ef allópúrínól þolist illa.
9. Aðlaga þarf skammta allópúrínóls hjá sjúklingum með nýrnabilun.
10. Ábending er fyrir pegloticase hjá sjúklingum með staðfesta greiningu
með kristöllum þar sem þvagsýrulækkun næst ekki með öðrum ráðum.
11. Þegar bráð þvagsýrugigtarliðbólga greinist hjá einstaklingi sem
er á lykkjuþvagræsilyfjum eða thiazidum ætti að reyna að skipta
út þvagræsilyfjunum fyrir önnur blóðþrýstingslækkandi lyf ef hægt
er. Sérstaklega mælt með losartan eða kalsíumgangahemli. Í
blóðfitulækkandi tilgangi skal íhuga statin eða fenofibrate.
Y F I R L I T