Læknablaðið - 01.04.2018, Blaðsíða 24

184 LÆKNAblaðið 2018/104
Hjá eftirfarandi sjúklingahópum er ábending fyrir þvagsýru-
lækkandi lyfjum við fyrstu liðbólgu vegna þvagsýrugigtar: yngri
en 40 ára, þvagsýra hærri en 480µmól/L, þvagsýrugigtarhnútar til
staðar, liðskemmdir á röntgenmynd, fjölliðasjúkdómur, þvagsýru-
nýrnasteinn, aðrir sjúkdómar (nýrnabilun, hár blóðþrýstingur,
blóðþurrðarhjartasjúkdómur, hjartabilun).
Fyrsta val á meðferð
Allópúrínól
Allópúrínól er xanthine-oxidasa hemill og er fyrsta lyf í þvag-
sýrulækkandi meðferð (mynd 4). Lágur upphafsskammtur, 100
mg daglega, dregur úr líkum á liðbólgu í upphafi meðferðar. Mæla
ætti þvagsýru í sermi á eins til þriggja mánaða fresti og auka
skammtinn um 100 mg í hvert skipti þar til meðferðarmarkmiðum
er náð eða komið er upp í hámarksskammt (900 mg á dag). Auka-
verkanir allópúrínóls eru sjaldgæfar en það getur valdið útbrotum
og möguleiki er á Steven-Johnson heilkenni, eitrunardreplosi húð-
þekju (toxic epidermal necrolysis) og DRESS heilkenni. Hærri upp-
hafsskammtar auka líkur á alvarlegum húðviðbrögðum.54
Við skerta nýrnastarfsemi ætti að minnka upphafsskammt
allópúrínóls í 50 mg á sólarhring og hækka skammta hægar, í
mesta lagi á 4-8 vikna fresti.

Annað val á meðferð
Febúxóstat (Uloric, Adenuric)
Febúxóstat er xanthine-oxidasa hemill (Uloric®, Adenuric®) og er
öflugt þvagsýrulækkandi lyf sem nota mætti í stað allópúrínóls ef
áhrif þess eru of lítil eða sjúklingur hefur óþol. Ekki er krossof-
næmi þar á milli.55 Febúxóstat ætti í flestum tilvikum að vera
annað val og þannig ná fleiri sjúklingar meðferðarmarkmiðum.56
Upphafsskammturinn er 80 mg einu sinni á dag sem hækka má í
120 mg daglega.
Þvagsýruræsandi lyf
Ef allópúrínól og febúxóstat hafa ekki nægileg áhrif má reyna
þvagsýruræsandi lyf, bæði eitt og sér eða til viðbótar við xant-
hine-oxidasa hemla. Þessi lyf eru lítið notuð í dag vegna tíðra
aukaverkana en hafa enn ábendingu og eru fáanleg, auk þess sem
þau eru ódýr. Helst má nefna próbenesíð, en einnig benzbrómarón
og sulfínpyrazón.6 Önnur lyf með þvagsýruræsandi hliðarverkun
eru amlódípín, atorvastatín, fenófíbrat, lósartan, ACTH og corti-
són. Nýlega hefur lesínúrad (Zurampic®) bæst við í vopnabúrið en
það er sértækur URAT1 hemill sem gefið hefur góða raun ef notað
með xanthine-oxidasa hemli.57
Pegloticase
Nota má undanþágulyfið pegloticase (Krystexxa) hjá sjúklingum
með staðfesta kristallagigt og mikla sjúkdómsbyrði með þvag-
sýrugigtarhnútum, þar sem þvagsýra lækkar ekki með öðrum ráð-
um. Hjá tæplega helmingi sjúklinga lækkar þvagsýra niður fyrir
360 µmól/L en um fjórðungur fær aukaverkanir. Meðferðarlengd
er óviss en ACR/EULAR leiðbeiningarnar mæla með að skipt sé í
annað lyf þegar sjúkdómsbyrði er minni og þvagsýrugigtarhnútar
horfnir.6
Þvagsýrugigtarliðbólga við innleiðslu þvagsýrulækkandi meðferðar
Við lækkun þvagsýru í blóði minnka þvagsýrugigtarhnútar og
kristallasöfn liða leysast út í blóðið. Það leiðir til aukinnar hættu á
þvagsýrugigtarbólgu fyrstu 3-6 mánuðina við upphaf meðferðar.
Vara skyldi sjúklinginn við þessari auknu hættu en leggja áherslu
á mikilvægi þvagsýrulækkunar og bjóða lyf til forvarnar. Þá er
notast við colchicine 0,5-1 mg/dag eða lágskammta NSAID en
sjúklingar kjósa oft sjálfir þvagsýrulækkun án forvarnar og eru
þá meðvitaðir um af hverju þvagsýrulækkandi lyfin séu aukin yfir
langan tíma.6,41
Ef til liðbólgu kemur er veitt sama meðferð og við bráða þvag-
sýrugigtarliðbólgu. Þá er mikilvægt að stöðva ekki gjöf þvagsýru-
lækkandi lyfja á meðan þar sem núverandi liðbólga getur versnað.
Þessar liðbólgur eru stundum illviðráðanlegar samanborið við
einfaldar þvagsýrugigtarbólgur og geta verið fjölliða.
Mataræði og lífsstíll
Skiptar skoðanir eru um mataræðisráðleggingar til þvagsýrugigt-
arsjúklinga. Hingað til hafa ráðleggingarnar einblínt á takmörkun
púrína í fæðu. Vandamál við púrínsnauða fæðu er að hún inni-
heldur oft mikið af unnum sykri (meðal annars frúktósa) og mett-
aðri fitu. Þessi næringarefni hafa tengsl við aukna hættu á insúlín-
ónæmi auk þess sem hærra insúlínmagn í blóði minnkar útskilnað
þvagsýru um nýru.12 Næringarviðmið til almennings miða að því
að auka fiskneyslu en hjá sjúklingum með þvagsýrugigt hefur þótt
Allir sjúklingar með þvagsýrugigt ættu að fá ráðgjöf um
lífsstíl, svo sem mataræði, áfengisneyslu og þyngdartap
ef við á.
Y F I R L I T
Mynd 4. Sýnir púrín efnaskipti og möguleika lyfjameðferða til lækkunar þvagsýru.
Mynd unnin að fyrirmynd Schlee og félaga 2017.5
ALMENNT RÁÐ 3.