Læknablaðið - 01.12.2021, Blaðsíða 62

626 L ÆKNABL AÐIÐ 2021/107
Við tengjum faraldra oftast við sýkingar,
sérstaklega nú þegar COVID-19 er í há-
marki. Sennilega hefur þó enginn farald-
ur dregið jafn marga til dauða í hinum
vestræna heimi eins og faraldur 20. aldar-
innar, kransæðasjúkdómurinn. Í dag er
erfitt að ímynda sér að um aldamótin
1900 hafi kransæðasjúkdómur verið nán-
ast óþekktur. Ekki vegna þess að hann
hafi ekki verið til heldur vegna þess hve
sjaldgæfur hann var. Í bókinni Principles
and Practice of Medicine frá árinu 1912
skrifaði Sir William Osler „[Brjóstverk-
ur] er sjaldgæft ástand á sjúkrahúsum:
eitt tilfelli á mánuði að meðaltali á stóru
borgar sjúkrahúsunum.“
Síðan gerist eitthvað á árunum milli
1920 og 1930, þá taka að streyma inn á
stóru sjúkrahúsin sjúklingar með slæma
brjóstverki og kransæðastíflu. Dauðsföll
vegna þessa „nýja“ sjúk dóms voru mörg
og dó helmingur sjúklinga áður en þeir
komust undir læknishendur og 30% til
viðbótar létust á sjúkrahúsum. Veldis-
vöxtur verður síðan á algengi sjúkdóms-
ins og þar með heildardánartíðninni
næstu áratugina þar til að hann verður
algengasta dánarorsökin á Vesturlöndum
og tekur þar efsta sætið af sýkingum.
Dánartíðnin lækkar óvænt
Þegar dánartíðnin náði hámarki árið 1960
í Bandaríkjunum var hún 466 á 100.000
íbúa. Í Bretlandi kom hámarkið seinna,
eða um 1970, 520 á 100.000 íbúa. Eftir
þetta fer dánartíðnin lækkandi og lækk-
ar um meira en 20% í Bandaríkjunum á
árabilinu 1968-1978. Árið 1978 var haldið
frægt þing í Bethesda til þess að reyna að
leita orsaka þessarar lækkunar, þar sem
átaksverkefni í lýðheilsu og bætt læknis-
meðferð þóttu ekki skýra þetta að fullu.
Margir trúðu ekki að lækkunin væri
raunveruleg en dánartíðnin hélt áfram að
lækka næstu áratugi og hafði árið 1990
lækkað um 80-90% í Bretlandi. Þetta er

L I P R I R P E N N A R
Faraldur tuttugustu aldarinnar
Sigurpáll S. Scheving
hjartalæknir á Landspítala
sigurpal@landspitali.is
mjög áhugavert þar sem þau lyf sem not-
uð eru í dag til að bæta horfur kransæða-
sjúklinga voru ekki komin í almenna
notkun á þessum tíma.
Árið 1986 voru eingöngu 11,3% sjúkl-
inga á Íslandi sem fengið höfðu krans-
æðastíflu útskrifaðir á asperíni og 47,5%
fengu beta-hamlara. Statínlyf sem lækka
kólesteról komu á markað upp úr 1990.
Dánartíðnin hefur haldið áfram að lækka
og meðferð áhættuþátta ásamt bættri
læknismeðferð verið þakkaður sá árangur.
En var sjúkdómurinn á undanhaldi?
Áhugavert er að bera saman krufningar-
skýrslur bandarískra hermanna á 20. öld.
Hjá ungum mönnum sem dóu í Kóreu-
stríðinu (1951-1953) og fundust merki um
kransæðasjúkdóm í 77% þeirra, sem er
ótrúlega há tala hjá ungum mönnum.
Þetta fór niður í 45% hjá þeim sem dóu
í Víetnam (1968-1978) og í 8,5% hjá þeim
sem féllu í Írak og Afganistan (2000-
2011). Samanburðurinn bendir til þess að
sjúkdómurinn hafi verið raunverulega í
rénun en ekki bara að dánartíðnin væri
að lækka.
Orsökin enn óþekkt
Hvað kemur þessum faraldri af stað?
Margar getgátur eru um orsakir á borð
við mengun, lélegt mataræði og reyk-
ingar, en enga þeirra hefur tekist að
sanna. Sýkingar eru ein möguleg orsök
sjúkdómsins og falla inn í faraldurs-
mynstrið. Spænska veikin sem geisaði um
1918 er talin hafa náð til um 500 milljóna
manna á tveimur árum. Af þeim létust
allt að 50 milljónir. Í dag hefur inflúensa
verið tengd við myndun æðakölkunar og
versnun á kransæðasjúkdómi. Sýnt hefur
verið fram á að þeir sem eru með þekktan
kransæðasjúkdóm geta minnkað líkurnar
á kransæðastíflu um allt að 67% með því
að þiggja bólusetningu.
Líklega er frumorsök kransæða sjúk-
dóms ins fjölþætt og þeir áhættuþættir
sem við þekkjum í dag meðverkandi
þættir við aðrar djúpstæðari orsakir.
Kennir þessi saga okkur eitthvað?
Skyndilega fór fólk að deyja úr nýjum
sjúk dómi og krafan um skýringar og
meðferð varð hávær. Dánartíðnin vegna
kransæðasjúkdóma hefur lækkað og hafði
reyndar gert það áður en meðferðin sem
við þekkjum kom fram. Gæti verið að það
þyrfti að endurhugsa orsakir, forvarnir
og meðferðina? Margt hefur verið vel
gert en við höfum sennilega líka verið á
rangri leið. Matar- og kólesterólkenningin
(diet heart hypothesis) sem kom fram á 6.
áratugnum er að mínu mati röng og hefur
ekki verið studd góðum rökum. Í kjölfar-
ið komu fram almennar ráðleggingar um
mataræði sem hafa líklega valdið meiri
skaða en gert gagn. Aðallega vegna þess
að með þessum leiðbeiningum tókst mat-
vælaiðnaðinum að sannfæra fólk um að
hverskyns fitusnauð matarlíki í pökkum
væru heilsusamleg. Amerísku hjarta-
læknasamtökin hafa hagnast gríðarlega
á því vafasama athæfi að setja merkið
sitt á slíkar vörur og tekið þannig þátt í
óheillavænlegri þróun.
En hvað ber að gera? Óháðir vís-
indamenn og læknar sem þora á móti
straumnum þurfa að taka höndum saman
og endurmeta leiðbeiningar í sambandi
við forvarnir gegn kransæðasjúkdómum.
Það er ótækt að þeir sem skrifa leiðbein-
ingar um mataræði, forvarnir og meðferð
kransæðasjúkdóma hafi líka hagsmuna
að gæta fyrir lyfjafyrirtæki eða mat-
vælaframleiðendur. Það hefur til þessa
þótt í lagi svo lengi sem menn láti vita af
hagsmunum sínum.
Ég held að Ísland væri góður staður
fyrir teymi sérfræðinga með það hlutverk
að endurmeta þessi mál í heild.