Læknaneminn - 01.10.1987, Blaðsíða 10

hækkaða blóðfitu, offitu og blóð-
leysi).
3. Vara sjúklinga við reykingum
og ofneyslu áfengis.
4. Blóðþynningarlyf. 2' 4' 21'27
Gjöf heparíns og síðan díkúmaróls
hefur talsvert verið notuð við T.I.A.,
en í dag eru flestir sammála um að
nota þessi lyf aðeins við blóðreki frá
hjarta. Jafnvel í þeim tilvikum hefur
gagnsemi þessarar meðferðar þó
aldrei verið sönnuð. Við T.I.A. eru
auk þess oft fieiri samverkandi or-
sakaþættir að verki. Það flækir svo
málið enn frekar að gáttatitringur
(atrial fibrillation), sem talinn er
lang algengasta uppspretta blóðreks
frá hjarta til heila, greinist í u.þ.b.
fimmta hluta allra sjúklinga með
heiladrep, en í mörgum tilvikum er
efiaust ekki um beint orsakasam-
hengi að ræða, heldur sameiginlega
orsök gáttatitringsins og blóðþurrð-
arinnar í heilanum, þ.e. útbreidda
æðakölkun. Gáttadtringurinn sem
slíkur getur minnkað afköst hjartans
og blóðfiæðið til heilans um allt að
þriðjung og þannig valdið þar blóð-
þurrð. Enn eitt sem torveldar þessa
greiningu er að neikvæð ómskoðun
af hjarta útilokar ekki blóðrek það-
an, því jafnvel tvívíddar hjartasónrit
er ekki nógu næmt til að útiloka
blóðsega og auk þess gæti blóðseginn
hafa losnað í heilu lagi. Hins vegar
má búast við að um þriðjungur
sjúklinga með ómeðhöndlaðan gátta-
titring fái einhvern tíma heiladrep.
Allt í allt þykir þó rétt að beita þess-
um lyíjum þegar talið er að T.I.A.
stafi af blóðreki frá hjarta. Áður
verður þá að reyna að útiloka að
heiladrep hafi þegar orðið, því blóð-
þynning gæti leitt til blæðingar í
drepsvæðið og þar með enn alvar-
legra ástands. Er það gert með töku
tölvustýrðra sneiðmynda af heilan-
um. Vandinn er að drepbreytingar
þurfa ekki að sjást á myndunum
fyrstu sólarhringana. Þegar greinst
hefur heiladrep er þessi ákvörðun
hins vegar erfiðari. Af ótta við stóra
heilablæðingu þykir rétt að sleppa
heparíngjöf eða fresta henni um viku
ef drepsvæðið í heilanum er mjög
stórt, en réttlætanlegt að grípa til
heparíns strax þegar heiladrepið er
minna, í von um að forða meiri
skaða af völdum frekara blóðreks.
Niðurstöður margra (þó ekki
allra) rannsókna hafa hins vegar
bent til að með notkun asetylsalisyl-
sýru (ASS) við T.I.A. megi draga
verulega úr tíðni heilablóðfalls.
Rannsóknir hafa einnig bent til þess
að hjá T.I.A. sjúklingum sem fá
heilablóðfall þrátt fyrir ASS meðferð
dragi lyfið úr einkennum þess. Hæfi-
legur skammtur ASS er þó enn óljós.
Lyfið hemur ensímið cyclooxygenasa
og dregur þannig úr myndun throm-
boxans (einkum í blóðflögum en
einnig í æðaveggjum), sem er efni
sem örvar samloðun blóðflagna og
dregur saman æðar, en um leið dreg-
ur það úr myndun prostacyclíns (í
æðaveggjum), en það efni dregur úr
samloðun blóðfiagna og víkkar æðar.
Ut frá dýratilraunum hefur þannig
verið stungið upp á að litlir skammt-
ar af ASS, allt niður í 25 mg/dag,
geti dregið úr thromboxanmyndun-
inni, án þess að hafa áhrif á prosta-
cyclínið og þannig verkað betur en
stærri skammtarnir. Á sama grund-
velli hefur verið talið að háir
skammtar af ASS hafi storkuhvetj-
andi áhrif á blóðið, en athuganir á
liðagigtarsjúklingum sem meðhöndl-
aðir hafa verið með mjög stórum
skömmtum af ASS hafa ekki staðfest
þetta og sjúklingar með meðfæddan
skort á cyclooxygenasa hafa ekki
aukna blóðstorkutilhneigingu, held-
ur þvert á móti væga blæðingartil-
hneigingu. Auk þess er málið ekki
svo einfalt að ASS verki aðeins á
fyrrnefnd tvö storkuferli, heldur hef-
ur iyfið reynst verka á fjölmarga
aðra þætti storkukerfisins og er í
raun ekki vitað hver af þessum verk-
unum skiptir mestu máli. 23 Sýnt hef-
ur verið fram á að lágir skammtar af
ASS hafi mun minni hjáverkanir í
för með sér en háir, en ekki hefur
enn sem komið er verið staðfest að
sama gagn sé að þeim og hærri
skömmtunum. Athuganir þar sem
sýnt hefur verið fram á gagnsemi
ASS hjá fólki með T.I.A. hafa allar
byggst á skömmtum á bilinu
1000-1500 mg/dag. í einni rannsókn
sást aðeins árangur hjá karlmönnum
25, en í flestum öðrum jafnt hjá báð-
um kynjum. Við óstöðugri hjarta-
kveisu og eftir kransæðaaðgerðir hef-
ur náðst góður árangur með lág-
skammta ASS. Það þykir hins vegar
óvíst að nákvæmlega sömu storku-
hvetjandi þættir búi að baki þessum
hjartvandamálum og T.I.A. og því
er ekki beinlínis hægt að yfirfæra ár-
angurinn á milli. Það er sem sé hægt
að tína til ýmis rök til að mæla með
lágskammta eða háskammta ASS
meðferð, en ekki hægt að slá neinu
föstu enn sem komið er. Verið er að
athuga árangur ASS í lágum
skammti hjá sjúklingum með T.I.A.
og verður fróðlegt að sjá niður-
stöðurnar. Þangað til verður að telj-
ast öruggara að nota hærri skammt-
ana, a.m.k. ef frábendingar eða hjá-
verkanir mæla ekki gegn því.
Auk ASS hafa verið reynd önnur
lyf sem áhrif eiga að hafa á blóðflög-
urnar, dipyridamól og sulfinpyra-
zone, en þau hafa reynst gagnslaus
við T.I.A.
5. Önnur lyf. 28 33
Verið er að prófa ýmis lyf sem
vonir eru bundnar við að geti dregið
úr skaða af völdum blóðþurrðar í
heila. Orkuskortur í frumum heilans
vegna blóðþurrðar dregur úr ,jóna-
dælu“ frumuhimnunnar og trufiar
þar með rafstarfsemi hennar og
fruman tútnar út. Kalsíum streymir
inn í frumurnar og getur það haft
ýmis skaðleg áhrif, svo sem dregið úr
8
LÆKNANEMINN ^987-40. árg.