Læknaneminn - 01.04.2002, Qupperneq 32

Væg briskirtilsbólga. Fylgjast með lífsmörkum og
gefa ríkulega með vökva 200-300 ml/klst. í æð. Mæla
CRP daglega fyrstu dagana þar til sjúklingurinn er
orðinn klíniskt góður. Þegar einkenni rninnka (kvið-
areymsli) má sjúklingurinn borða og drekka að vild.
Alvarleg briskirtilsbólga.
1. Fylgjast nákvæmlega með lífsmörkum; Blóðþrýst-
ingi, púls, öndunartíðni, súrefnismettun og þvagút-
skilnaði. Ef mælanleg breyting verður á þessum þátt-
um í áttina að byrjandi bilun í líffærakerfi á sjúkling-
ur að flytjast á gjörgæsludeild og mikilvægt er að hefja
stuðningsmeðferð snemrna.
2. Sjúklingur fastar og fær ríkulega með vökva í æð
þar sem gefið er 300-500 ml /klst. (Ringer acetat) og
fylgst er vel með blóðsöltum og blóðsykri.
3. Gefa sýklalyf sem forvörn (prófylaxa).
4. Gefa verkjalyf eftir þörfum. Notkun epidural-
leggs hefur reynst vel við að verkjastilla þessa sjúkl-
inga (21).
5. Gefa sýruhemjara (omeprazol, annars fær 70-90
% sjúklinga stressmagasár).
6. Mæla reglulega þrýsting í kviðarholi (í gegnum
þvagblöðrulegg).
7. Hefja gjöf næringar í görn (með sondu) eins
fljótt og auðið er. Næring í görn minnkar transloka-
sjón á bakteríum í gegnum garnavegg, stuðlar að
auknu blóðflæði í görn og minnkar hættuna á að drep
sem hefur myndast sýkist. Rannsóknir hafa sýnt
(22,23) að sjúklingar með alvarlega briskirtilsbólgu
sem fá næringu í görn frá upphafi veikinda fá minna
af fylgikvillum og minna af sýkingum en þeir sem fá
næringu eingöngu í æð. í reynd þarf þó að gefa meiri-
hluta næringarinnar í æð vegna skertrar garnastarf-
semi (paralytic ileus).
8. Skurðaðgerð eftir þörfum (sjá síðar).
Meðferö byggist á
A. Stuðningsmeðíerð: Við alvarlega briskirtilsbólgu
er stresshormónasvörun í hámarki og gegndræpi
háræða mjög aukið sem leiðir til milcillar hypovolem-
iu. Verkun stresshormóna og hypovolemia leiðir til
samdráttar í splanchnic slagæðum og minnkuðu blóð-
flæði til kviðarholsliffæra. Bólga í og umhverfis bris
leiðir til hækkunar á þrýstingi í kviðarholi og minnk-
aðs blóðflæðis í kviðarholslíffærum. Mikilvægt er að
örva blóðflæði og súrefnismettun í kviðarholslíffærum
og þá sérstaklega brisi til að hindra drepmyndun. Til
að bæta horfur er mikilvægt að flytja sjúklinga
snemma á gjörgæslu og hefja stuðningsmeðferð
snemma áður en líffærakerfi fara að bila.
Markmið vökvameðferðar er að halda þvagútskiln-
aði > 50 ml/klst. og CVP > 8 mmHg, en oft þarf 10-
12 lítra af vökva/24 klst. í æð að til að ná þessu marki.
Til að halda uppi fullnægjandi súrefnismettun þarf
oft að gefa súrefni á maska, nota CPAP eða öndunar-
vél. Ef blóðþrýstingur og eða þvagútskilnaður er lág-
ur þrátt fyrir milcla vökvagjöf eru notuð inotrop lyf
(geta þó verið tvíeggjuð vegna verkunar til æðasarn-
dráttar í splanchnikus æðakerfi). Ef sjúklingar eru
óstabílir eða septiskir hefur meðferð með hemo-
dialysu oft reynst mjög gagnleg þar sem filtreruð eru
frá bæði vasoaktif efni og toxin.
Kviðarholsþrýstingur. Mikilvægt er að fylgjast vel
með þrýstingi í kviðarholi. Þrýstingur í þvagblöðru er
sá sami og í kviðarholi (24) og nauðsynlegt er að mæla
þrýsting via þvaglegg á minnst 4 klst. fresti. Ef þrýst-
ingur í kviðarholi fer yfir 20 mmHg er það hættu-
merki og ef að auki eru merki um bilun á líffærakerfi
(venjulega einkenni öndunar- eða nýrnabilunar) er
sjúklingur með svokallað «abdominal compartment
syndrome» og þarfnast tafarlaust aðgerðar. Við þetta
háan kviðarholsþrýsting er vefjaperfusjón slæm og
eykur það á myndun dreps og stuðlar að bilun á líf-
færakerfum (25,26). Ef þrýstingur mælist < 25 mmHg
ber tafarlaust að gera aðgerð. Kviðarhol er þá opnað
og slcilið eftir opið (sett yfir plasthimna) þar til mesti
bjúgurinn er farinn.
B. Fylgjast nieð sýkingu. Þar sem myndast hafa
drep þarf að fylgjast vel með einkennum sýkingar. Nú
þykir sannað (27,28,29) að sýklalyfjagjöf í forvarnar-
skyni hjá sjúklingum með alvarlega briskirtilsbólgu
bætir horfur þeirra. Mikilvægt er að hefja meðferð
snemma áður en drep er fullmyndað og blóðstreymi er
enn til staðar og nota breiðvirk sýklalyf sem diffund-
era vel inn í briskirtilsvefinn (imipenem, cefurox-
ime)(30). Fylgjast þarf náið með einkennum sýkingar;
rnæla hita, CRP og hvít blóðkorn daglega og taka
blóðræktanir. Einnig þarf að gera endurteknar TS-
rannsóknir af kviðarholi. Ef sjúklingur sýnir einkenni
um sýkingu þarf að gera ómstýrða fínnálarástungu
(FNAC) á drepsvæði í og við bris og af vökvasam-
söfnunum í kviðarholi. Þessar ástungur þarf oft að
gera reglulega og senda í gramslitun og ræktun
(sensitivitet 88%, specificitet 90%) (31,32). Sýktar
nekrósur eru oftast ábending fyrir skurðaðgerð þar
sem þær eru fjarlægðar og lagt inn dren. Rannsóknir
sýna að sjúklingar sem mynda sýkingar í drep þarfn-
ast skurðaðgerðar, venjulega 1 til 3 vikum frá því að
sjúkdómseinkenni hófust (10).
C. Skurðaðgerðir við bráða briskirtilsbólgu.
Ábending skurðaðgerðar eru bráðir eða síðkomnir
fylgikvillar briskirtilsbólgu.
30