Læknablaðið - 15.09.2000, Blaðsíða 15

FRÆÐIGREINAR / LÍFFÆRAFLUTNINGAR
Ofurbráð höfnun: Ofurbráð höfnun er nú afar
sjaldgæf en hún orsakast af frumuskemmandi
mótefnum gegn græðlingnum og einkennist af
svæsnum æðaþelsskaða og segamyndun sem leiða til
eyðileggingar græðlingsins á fyrstu dögunum eftir
ígræðslu. Engin meðferð kemur að gagni. Þessi
tegund höfnunar á sér stað þegar ABO-blóð-
flokkaósamræmi er milli þega og gjafa. Hún sést
einnig í nýra- og hjartagræðlingum þegar mótefni
gegn HLA-sameindum gjafans eru til staðar við
ígræðslu (12). Slík mótefni geta myndast við
meðgöngu og fæðingu, við blóðgjöf og við höfnun
ígrædds líffæris. Til að hindra ofurbráða höfnun er
ætíð tryggt að ABO-blóðflokkasamræmi sé fyrir
hendi. Ennfremur er ávallt framkvæmt eitilfrumu-
krosspróf fyrir nýraígræðslu og hjá væntanlegum
hjartaþegum er skimað fyrir þessum mótefnum og
krossprófað fyrir ígræðslu ef þau reynast fyrir hendi.
Bráð höfnun: Tíðni bráðrar höfnunar er talsvert
mismunandi eftir tegund líffæris og er á bilinu 30-
60%. Hún á sér oftast stað á fyrstu þremur
mánuðunum eftir ígræðslu en getur komið fyrir á
hvaða tíma sem er, einkum ef ónæmisbæling er
minnkuð eða stöðvuð. Einkennandi fyrir bráða
höfnun er íferð bólgufrumna, einkum eitilfrumna og
gleypifrumna, sem oft er mest áberandi umhverfis
æðar (mynd 2). Aðrar markverðar vefjabreytingar
eru æðaþelsbólga í smáum æðum og sköddun í
starfrænum vef, svo sem píplubólga í nýra,
vöðvafrumudrep í hjarta og gallgangabólga í lifur.
Bráð höfnun veldur röskun á starfsemi græðlings.
Hún er oft einkennalaus og því erfið í greiningu,
sérstaklega eftir tilkomu öflugra ónæmisbælandi lyfja
sem draga úr einkennum bólgusvörunar. Vefja-
greining er yfirleitt nauðsynleg forsenda réttrar með-
ferðar því aðrar orsakir geta legið að baki skertri
starfsemi græðlings. Rannsóknir miða að því að þróa
aðferðir sem gera kleift að greina bráða höfnun með
einföldum og skjótum hætti.
Langvinn höfnun: Langvinn höfnun er algengasta
orsök þess að græðlingar tapast í tímans rás og er eitt
stærsta vandamáhð á sviði líffæraflutninga í dag.
Þetta er hægfara ferli sem sést yfirleitt ekki fyrr en
nokkrum mánuðum eða árum eftir ígræðslu og er
álitið að orsökin felist í endurtekinni bráðri höfnun
eða viðvarandi forklínískri (subclinical) höfnun (13).
Einkennandi fyrir langvinna höfnun nýra- og
hjartagræðlinga eru æðaskemmdir í græðlingnum
sem finnast í slagæðum af öllum stærðum (mynd 3).
Aðrar sjúklegar breytingar eru mismunandi eftir því
hvaða líffæri á í hlut. í nýravef sést millivefshersli,
pípluvisnun og gauklahersli. I lifur er mikil fækkun
gallganga áberandi, í hjarta sést útbreiddur krans-
æðasjúkdómur og stíflumyndandi berkjungabólga í
lunga. Vefjabreytingamar sýna oftast lítil merki um
ónæmissvörun og því óljóst að hve miklu leyti
skemmdirnar eru á þeim grundvelli. Því er oft talað
um langvinna græðlingsbilun fremur en langvinna
höfnun. Margvíslegir þættir, bæði háðir og óháðir
ónæmisvaka, virðast eiga þátt í meinmyndun
langvinnrar græðlingsbilunar (14,15). Áhættuþættir
af ónæmisfræðilegum toga eru bráð höfnun, HLA-
ósamræmi, HLA-mótefni og ófullnægjandi ónæmis-
bæling. Aðrir mögulegir áhættuþættir langvinnrar
græðlingsbilunar eru blóðþurrðarskaði á varðveislu-
tíma líffærisins, lyf eins og cýklósporín og þekktir
áhættuþættir æðakölkunar, svo sem reykingar,
háþrýstingur og hækkuð blóðfita.
Figure 2, Acute rejection
in a renal allograft.
A diffuse infiltralion of
mononuclear leukocytes
and edema is seen in the
interstitium. The
infiltrating leukocytes have
invaded the tuhules
(tubulitis).
Ónæmisbælandi meðferð líffæraþega
Mikil þróun hefur orðið á sviði ónæmisbælandi
meðferðar líffæraþega á undanförnum árum og hafa
ný ónæmisbælandi lyf stöðugt verið að skjóta upp
kollinum. Takrólímus og mýkófenólat mófetíl hafa
þegar öðlast sess í viðhaldsmeðferð fyrir ýmsar
tegundir líffæragræðlinga. Mörg lyf er nú verið að
meta í klínískum tilraunum og er markmiðið að finna
lyf sem eru virkari og jafnframt öruggari en þau sem
nú eru í notkun.
Helstu ónæmisbælandi lyf: Cýklósporín
(Sandimmun®, Neoral®): Cýklósporín er lítið,
hringlaga peptíð sem var einangrað úr sveppinum
Tolypocladium inflatum (16). Það er lítt leysanlegt í
vatni og frásog þess er háð gallsöltum. Lyfið blokkar
virkni kalsíneuríns, sem er lykilensím í boðkerfi
viðtækis T-frumna, og hamlar þannig umritun II .-2
og mögulega fleiri gena sem eiga þátt í virkjun T-
frumna (17,18). Lyfið er því sértækur hemill T-frumu
virkjunar og hefur kröftuga virkni gegn höfnun
græðlinga. Mörg lyf hafa mikilvægar milliverkanir við
cýklósporín en það er brotið niður af CYP3A
ensímkerfinu í lifur. Lyf sem örva þetta ensímkerfi
valda lækkun á blóðþéttni cýklósporíns en lyf sem
Læknablaðið 2000/86 559