Læknablaðið - 15.09.2000, Blaðsíða 17

FRÆÐIGREINAR / LIFFÆRAFLUTNINGAR
frumur sem hverfa fljótt úr blóðrásinni eftir gjöf, auk
þess sem virkni þeirra er skert. Með hvaða hætti
þetta gerist er ekki vitað. Þessi mótefni hafa kröftug
ónæmisbælandi áhrif og eru einvörðungu notuð við
innleiðslu ónæmisbælandi meðferðar og við meðferð
bráðrar höfnunar. Myndun mótefna gegn þeim leiðir
til minnkaðrar virkni. Helsta aukaverkun er hiti og
kalda (75-80% tilfella) sem stafar af boðefnalosun en
forgjöf stera kemur í veg fyrir þessi áhrif. Blóð-
vatnsveiki og blóðflögufæð koma einnig fyrir. Þá er
aukin hætta á tækifærissýkingum og krabbameini
vegna mikillar ónæmisbælingar.
Múrómónab-OKT3 (anti-CD3): Þetta einstofna
mótefni er framleitt í músum og binst epsilón keðju
CD3-sameindar T-frumna (37). Við gjöf þess hverfa
T-frumur úr blóðrásinni innan 30-60 mínútna og þær
missa hæfni til að geta brugðist við ónæmisvökum.
Þetta mótefni hefur afar kröftug ónæmisbælandi
áhrif og líkt og fjölstofna mótefnin er það einvörð-
ungu notað við innleiðslu ónæmisbælandi meðferðar
og meðferð bráðar höfnunar. Myndun mótefna
dregur úr áhrifum lyfsins. Helsta aukaverkun þess er
svæsið heilkenni sem samanstendur af hita, köldu,
höfuðverk, uppköstum, niðurgangi og lágþrýstingi en
það sést eftir fyrsta skammt og er álitið stafa af losun
frumuboðefna eins og TNF og IL-2 (38). Forgjöf
stera dregur verulega úr alvarleika heilkennisins
(39). Aðrar svæsnar aukaverkanir eru lungnabjúgur
og heilahimnubólga án sýkingar. Vegna hættu á
lungnabjúg er mikilvægt að tryggja að sjúklingar séu
ekki ofhlaðnir af vökva er lyfið er gefið. Meðferð
með OKT3 getur leitt til alvarlegra sýkinga og
myndunar illkynja æxla, einkum eitilfrumukrabba-
meins.
Mótefni gegn 1L-2 viðtœki (anti-CD25): Þetta eru
blendingsmótefni manna og músa. Tvö slík mótefni
voru nýlega tekin í klíníska notkun, basilixímab
(Simulect) sem inniheldur breytilega svæði músa en
70% þess er frá mönnum, og daklízúmab (Zenapax)
sem hefur ofurbreytilega svæði músa en 90% er frá
mönnum. Þau bindast a-keðju IL-2 viðtækis og
blokka verkun IL-2. Álitið er mögulegt að þessi
mótefni valdi sértækari ónæmisbælingu en önnur
ónæmisbælandi lyf því aðeins virkjaðar T-frumur tjá
IL-2 viðtæki. Bæði efnin hafa verið prófuð við
innleiðslu ónæmisbælingar nýraþega og draga þau úr
tíðni bráðra hafnana en ekki hefur verið sýnt fram á
að þau bæti græðlingslifun (40,41). Aukaverkanir eru
fáar.
Undirstöðuatriði ónæmisbælandi meðferðar:
Helstu markmið eru að:
1. Fyrirbyggja bráða og langvinna höfnun.
2. Forðast óhóflega ónæmisskerðingu.
3. Takmarka óæskilega verkun ónæmis-
bælandi lyfja.
Venja er að nota saman nokkur ónæmisbælandi
lyf sem verka á mismunandi stöðum í virkjunarferli
T-frumna í því augnamiði að ná sterkum ónæmis-
bælandi áhrifum með sem minnstum aukaverkunum.
Kalsíneurín hemlarnir cýklósporín og takrólímus, eru
hornsteinar ónæmisbælandi meðferðar í dag. Al-
gengast er að beitt sé þriggja lyfja meðferð og þá er
oftast notað cýklósporín eða takrólímus ásamt
azatíópríni eða mýkófenólati mófetíl og prednisólon.
Fullkomin samstaða um hvaða samsetning ónæmis-
bælandi lyfja er ákjósanlegust liggur þó ekki fyrir.
Cýklósporín er enn notað í meira mæli en takrólímus
enda mun meiri reynsla af notkun þess. Mýkófenólat
mófetíl er nú víða tekið fram yfir azatíóprín vegna
kröftugri ónæmisbælandi áhrifa auk þess sem það er
talið valda minni mergbælingu. Fyrst eftir ígræðslu er
jafnan gefin kröftug ónæmisbælandi meðferð því þá
er hættan á höfnun mest. Oftast eru notaðir hærri
skammtar sömu lyfja og notuð eru í viðhaldsmeð-
ferð. Á sumum ígræðslustofnunum eru fjölstofna
andeitilfrumumótefni eða OKT3 notuð við inn-
leiðslu ónæmisbælingar fyrstu 7-14 dagana og er þá
beðið með að hefja gjöf cýklósporíns eða takrólímus
í fáeina daga. Það hefur dregið mjög úr tíðni
snemmkominnar bráðrar höfnunar en hefur ekki
skilað sér í bættri langtíma græðlingslifun (42,43).
Þessi meðferð kemur einkum að gagni fyrir sjúklinga
sem fá nýru með langan kaldan blóðþurrðartíma og
þola því illa háa skammta af cýklósporíni eða
takrólímus sem álitið er að auki á blóðþurrðarskaða
(41). Einnig er slík meðferð talin koma að gagni hjá
nýraþegum sem hafa aukna hættu á að fá höfnun
vegna HLA-mótefna eða fyrri ígræðslna (42,45,46).
Þessi tegund innleiðslumeðferðar hefur þó ekki náð
mikilli útbreiðslu vegna aukinnar tíðni alvarlegra
aukaverkana, svo sem sýkinga og krabbameins. Á
síðustu árum hafa basilixímab og daklízúmab víða
verið notuð við innleiðslu ónæmisbælingar. Reynt
hefur verið að ná líffæraþegum af sterameðferð og
þótt það hafi tekist í völdum tilfellum, þá hefur það
haft aukið nýgengi bráðrar höfnunar í för með sér og
mögulega verri græðlingslifun (47).
Við meðferð bráðrar höfnunar er oftast beitt
háskammtasterameðferð og fæst góð svörun í um 70-
80% tilfella (48,49). Fáist ekki svörun við sterameð-
ferð er hægt að grípa til meðferðar með OKT3 eða
fjölstofna andeitilfrumumótefni. OKT3 snýr við 80-
90% bráðra hafnana og meira en 50% bráðra
hafnana sem ekki svara sterameðferð (48,50).
Nýlegar rannsóknir benda til að sé skipt úr lyfinu
cýklósporín yfir í takrólímus geti það komið að gagni
við meðferð bráðrar höfnunar sem ekki svarar
hefðbundinni meðferð (rescue therapy) (51-53). Þá
eru vísbendingar um að mýkófenólat geti haft
notagildi í meðferð bráðrar höfnunar sem svarar ekki
hefðbundinni meðferð (54). Aukin ónæmisbæling
hefur ekki komið að gagni við meðferð langvinnrar
höfnunar. Miklar vonir eru bundnar við að nokkur af
Læknablaðið 2000/86 561