Læknablaðið - 15.09.2000, Blaðsíða 14

r
FRÆÐIGREINAR / LIFFÆRAFLUTNINGAR
Direct Pathway Indiroct Pathway
Activated cytotoxic T-ceil
©
-*.>*:<
Alloantibodios , ,
Delayed-type
hypersensitivity
Figure 1. Pathways of Recognition of Allogeneic MHC Molecules and Mechanisms of
Graft Rejection.
Graft rejection is usually initiated by CD4 helper T cells (Tjj) that bind peptides in
complexes with MHC class II molecules on antigen-presenting cells. In the direct pathway
of recognition, an MHC molecule on a foreign (allogeneic) cell, such as an antigen-
presenting cell (allogeneic APC), binds to the helper T cell. In the indirect patliway, the
foreign MHC molecule is processed into peptides that are presented to the helper T cell by
one of the body’s own antigen-presenting cells (self APC). In either case, activated CD4
helper T cells proliferate and secrete a variety of cytokines that serve as growth and
activaton factors for CD8 cytotoxic T cells (Tq\, B cells, and macrophages, which cause
destruction ofthe graft by direct lysis oftarget cells, antibody production, and delayed-
type hypersensitivity mechanisms, respectively.
From Sayegh and Turka (8) with permission. ©1998 Massachusetts Medical Society. All
rights reserved.
yfirleitt gerð krafa um að minnsta kosti tvö
sjúkdómsfrí ár (4). Pá er mikilvægt að meta geðrænt
ástand, notkun vímuefna og líkur á meðferðarheldni.
Ennfremur þarf að huga að þáttum sem tengjast
ígræðsluaðgerðinni, tO dæmis þvagvegum væntanlegs
nýraþega og kransæðum og lungnablóðrás
væntanlegs hjartaþega. Hjá væntanlegum nýra- og
hjartaþegum þarf að kanna hvort mótefni gegn
HLA-sameindum séu til staðar því þau takmarka val
á líffærum.
Tímasetning ígræðslu
Tímaselning ígræðsluaðgerðarinnar er rnjög mikilvæg
því ástand sjúklinga þegar til hennar kemur getur
skipt sköpum varðandi árangur. Æskilegt er að
framkvæma ígræðsluna þegar sjúklingurinn er
nægilega hraustur til að þola aðgerðina en að sama
skapi með svo langt genginn sjúkdóm að ólíklegt sé að
hann lifi lengi án ígræðslu. Undantekning frá þessu
eru sjúklingar með nýrnabilun á lokastigi þar sem
einnig er völ á skilunarmeðferð. Hjá lífshættulega
veikum sjúklingum er stundum beitt sérstakri
hátæknimeðferð til að brúa stutt tímabil þar til unnt er
að framkvæma ígræðslu. Dæmi um slíkt eru lífræn
gervilifur (5) og vélræn blóðrásaraðstoð (6).
Höfnun ósamgena (allogeneic) græðlinga
Hvers vegna höfnuni við græðlingum?: Þegar líffæri
er flutt á milli annarra einstaklinga en eineggja
tvíbura er því umsvifalaust hafnað. Meginástæðan
felst í genunt sem eru mjög breytileg rnilli
einstaklinga en þau tjá sameindir sem valda því að
við myndum kröftugt ónæmissvar gegn líffærum frá
gjöfum sem eru líffræðilega frábrugðnir okkur. Pau
mikilvægustu eru svokölluð vefjaflokkagen (major
histocompatibility complex, MHC) sem liggja nálægt
hvetju öðru á stutta armi litnings 6 og erfast saman,
þannig að hver einstaklingur fær eina arfgerð
(haplotype) frá hvoru foreldri. Prótínafurðir þessara
gena eru svokallaðar vefjaflokkasameindir (HLA-
sameindir, MHC-sameindir) sem skipt hefur verið í
tvo flokka; í flokki I eru HLA-A, -B og -C sem
finnast á öllum frumum og í flokki II eru HLA-DR, -
DQ og -DP sem finnast einkum á B-eitilfrumum,
gleypifrumum og sumum æðaþelsfrumum (7).
Hlutverk þessara sameinda er að sýna T-eitilfrumum
ónæmisvaka (antigen) og stjórna svörun við þeim.
Miðpunktur ónæmissvörunar við græðlingum eru
T-frumur sem þekkja framandi MHC-sameindir
gjafans (7,8). Af því hlýst virkjun T-frumnanna sem
hrindir af stað bólguviðbrögðum. T-frumur geta
ýmist þekkt MHC-sameindir gjafa beint á frumum
græðlingsins (direct allorecognition) eða þær geta
þekkt MHC-peptíð frá græðlingnum sem eru bundin
MHC-sameindum á sýnifrumum (antigen presenting
cells) þega (indirect allorecognition) (mynd 1) (9).
Ekki er fullkomnlega ljóst hver er hlutfallsleg þýðing
beina og óbeina ferlisins en talið er að hið fyrmefnda
kunni að gegna meginhlutverki í bráðri höfnun og
hið síðarnefnda í langvinnri höfnun. T-frumur hafa
ýmist á yfirborði sínu CD4 eða CD8 prótín sem
gegna mikilvægu hlutverki við virkjun þeirra (10).
Tvenns konar samverkandi boð eru nauðsynleg til að
T-frumur nái að virkjast að fullu. Annars vegar er um
að ræða boð sem miðlað er af viðtæki T-frumunnar
og er háð ónæmisvakanum. Hins vegar er hjálparboð
(costimulatory signal) sem er ekki sértækt fyrir
ónæmisvaka en ef það skortir lamast T-frumurnar
(9). CD4+ T-frumur gegna lykilhlutverki við að
koma af stað höfnun en þær seyta ýmsum
eitilfrumuboðefnum (lymphokines) sem verka á
ýmsar frumur og stýra þátttöku þeirra í
ónæmissvarinu. Interleukín-2 (IL-2) er lykilboðefni
sem virkjaðar CD4+ T-frumur losa og örvar það
fjölgun og sérhæfingu T- og B-frumna (11). CD8+
drápsfrumur ásamt öðrum frumum, mótefnum og
komplementþáttum, valda sköddun græðlingsins.
Ónæmisbælandi lyf grípa inn í höfnunarferlið á
ýmsum stigum.
558 Læknablaðið 2000/86