Læknablaðið - 15.09.2000, Blaðsíða 55

FRÆÐIGREINAR / LÍFFÆRAFLUTNINGAR
Græðlingur gegn hvítblæði
Fljótlega var sýnt fram á lægri tíðni endurkomu
sjúkdóms hjá þeim sjúklingum sem fengu
ónæmisröskun eftir mergskipti, samanborið við þá
einstaklinga sem sýndu engin merki ónæmisröskunar
(19). Orsökin er viðbrögð eitilfrumna frá gjafa gegn
minni vefjaflokkasameindum og ákveðnum sér-
tækum sameindum á yfirborði illkynja frumna sem
leiðir til eyðingar illkynja vefs. Pessum viðbrögðum
var fyrst lýst í hvítblæði og nefnt græðlingur gegn
hvítblæði (Graft versus Leukemia effect) en nú er
ljóst að viðbrögðin koma fram við fjölmarga sjúk-
dóma. Ein sterkasta vísbendingin um þessi áhrif
græðlingsins er árangur meðferðar með eitilfrumu-
gjöf frá upprunalegum merggjafa við endurkomu
sjúkdóms eftir mergskipti. Af öðrum rökum skal
nefna auka tíðni endurkomu sjúkdóms eftir
mergskipti hjá eineggja tvíburum (enginn breytileiki
í minni vefjaflokkamótefnavökum) og eftir T-
frumufækkun græðlings (2,20).
Árangur meðferðar sem byggist á gjöf eitilfrumna
frá merggjafa sýndi einnig fram á, að ekki var
nauðsynlegt að skapa rými í mergnum fyrir græð-
linginn með háskammta frumudrepandi lyfjurn. í
kjölfarið þróuðust hugmyndir um að hægt væri að
lækna illkynja sjúkdóma án háskammtameðferðar,
en allra síðustu ár hefur verið beitt nýrri nálgun við
mergskipti. Þetta hefur verið nefnt ýmsum nöfnum
eins og minni ígræðsla (mini transplant eða non-
myeloablative transplant), en við þetta nýja
meðferðarform hefur verið dregið verulega úr
undirbúningsmeðferðinni. Gefnir eru lágir skammtar
af frumudrepandi lyfjum og geislameðferð og síðan
eru stofnfrumumar gefnar í áföngum. Samfara þessu
er gefin ónæmisbælandi meðferð en í miklu styttri
tíma en við hefðbundin mergskipti. Þannig myndast
ástand sem kallað er mixed chimerism en þá eru fyrir
hendi bæði fmmur frá merggjafa og mergþega. Þetta
er gert til að virkja ofangreind áhrif græðlingsins
(Graft versus Leukemia), en ónæmisröskun er þó
ennþá verulegt vandamál. Hins vegar hefur þessi
nálgun haft mikil áhrif á val sjúklinga sem er hægt að
veita þessa meðferð en í dag hafa einstaklingar allt
upp í 75 ára aldur farið í ofangreinda meðferð (21.
Höfnun
Höfnun græðlings eftir mergskipti getur ýmist komið
fram sem blóðkornafæð frá byrjun eða síðkomin
blóðkornafæð og mergþurrð eftir að rótun
(engraftment) hefur upphaflega átt sér stað. Bæði T-
eitilfrumur og NK-frumur þegans geta sett af stað
höfnunarferlið sem stjórnast af vefjaflokkasamræmi
milli þega og gjafa. Þegar um sömu vefjafokka-
arfgerð er að ræða er hættan á höfnun undir 1%, en
við misræmi í tveimur eða þremur vefjaflokka-
mótefnavökum, HLA- A,- B eða -DR, er hættan á
höfnun komin upp í 15% (16).
Líkurnar á höfnun geta einnig ráðist af mótefna-
myndun (alloimmunization) þegans af völdum
blóðgjafa fyrir mergskiptin. Þetta getur gerst hafi
blóðgjafarnir sameiginlega ígræðslu mótefnavaka
með merggjafanum. Höfnun getur orðið fyrir tilstilli
minnis T-eitilfrumna sem hafa lifað af undirbúnings-
meðferðina eða vegna mótefnamiðlaðrar eyðingar
græðlingsins. T-frumu fækkun í græðlingnum ásamt
ófullnægjandi ónæmisbælandi lyfjameðferð getur
einnig stuðlað að höfnun (16). Algengast er að
höfnun verði hjá sjúklingum með vanmyndunar-
blóðleysi sem ekki hafa fengið undirbúning með
heilgeislun (22).
Önnur vandamál
Ymsa bráða fylgikvilla við mergskipti má fyrst og
fremst rekja til undirbúningsmeðferðarinnar. Slím-
húðarbólga (mucositis) er mjög algengt vandamál
fyrstu tvær til þrjár vikurnar eftir mergskipti en hún
ræðst af tegund undirbúningsmeðferðar. Blæðandi
þvagblöðrubólga er algengasta aukaverkun af
háskammta cýklófosfamíði. Stíflandi bláæðasjúk-
dómur (veno-occlusive disease) í lifur greinist hjá 10-
60% sjúklinga sem fara í mergskipti og orsakast af
blóðrásartruflunum í litlum bláæðum lifrarinnar.
Æðaþelsskaði af völdum undirbúningsmeðferðar,
veldur lifrarskemmdum bæði beint og óbeint í
gegnum losun frumuboðefna. Flestir skilgreina
stíflandi bláæðasjúkdóm í lifur eftir klínískum
skilmerkjum, en þau eru þyngdaraukning, lifrar-
stækkun og gula. Yfirleitt fylgir þessu ástandi
fjölkerfabilun. Mikilvægt er að reyna að fyrirbyggja
sjúkdóminn, en meðferðin er fyrst og fremst
einkennameðferð (10,22). Lungnabólga er ennþá ein
af höfuðdánarorsökum eftir mergskipti. Eftir fyrsta
mánuðinn er cýtómegalóveirusýking ein algengasta
orsökin, en með vaxandi notkun fyrirbyggjandi
meðferðar hefur dregið úr tíðni sýkinga. Lungna-
bólgu af óþekktri orsök er lýst í 10-20% tilvika við
mergskipti og orsökin rakin til áhrifa undir-
búningsmeðferðar. Vefjarannsókn hefur einkum sýnt
tvenns konar mynstur, millivefslungnabólgu
(interstitial pneumonitis) og blæðingar í lungna-
blöðrum (diffuse alveolar hemorrhage). Nauðsynlegt
er að útiloka sýkingar með berkjuspeglun eða opinni
lungnasýnatöku. Helstu áhættuþættirnir eru heil-
geislun, hár aldur, vefjaflokkamisræmi og ónæmis-
röskun. Meðferðin er einkennameðferð en dánar-
tíðni er allt upp í 50-70% (23).
Langtímafylgikvillar hafa komið betur í ljós á
síðustu árum vegna bættrar lifunar sjúklinga. Hjá
börnum og unglingum getur meðferðin valdið
skerðingu á þroska og eðlilegum vexti. Ófrjósemi er
algeng eftir meðferðina og mikilvægt að sjúklingarnir
fái upplýsingar um fyrirbyggjandi aðgerðir. Þeir ein-
staklingar sem þurft hafa langvarandi sterameðferð
eru í aukinni áhættu á að fá beindrep, beinþynningu

Læknablaðið 2000/86 597