Læknablaðið - 15.09.2000, Blaðsíða 18

r
FRÆÐIGREINAR / LIFFÆRAFLUTNINGAR
Table I. Effects of cytomegalovirus in transplant recipients.
Direct effects (acute)
Asymptomatic viral shedding, seroconversion, or both
Acute viral syndromes: flulike or mononucleosis-like illness
(fever and myalgia)
Leukopenia or thrombocytopenia
Pneumonitis: nonproductive cough (pulmonary interstitial
infiltrates)
Infection of allograft: hepatitis, pneumonitis, nephritis,
myocarditis, or pancreatits
Infection of native tissues (retina, gastrointestinal tract,
pancreas) or encephalitis
Indirect effects (acute and chronic)
Allograft rejection and injury
Bacterial superinfection (lungs)
Immunosuppression: opportunistic superinfection
Epstein-Barr virus - associated post-transplantation
lymphoproliferative disease
Vanishing-bile-duct syndrome in hepatic allografts*
Accelerated coronary-artery atherosclerosis in cardiac allogratts*
Bronchiolitis obliterans in lung allografts*
Glomerulopathy in renal allografts*
Toxic effects of therapy
Costs of therapy and prevention
*The role of cytomegalovirus in causing this effect remains controversial.
From Fishman and Rubin (52) with permission. © 1998 Massachusetts Medical Society.
All rights reserved.
nýrri lyfjunum bæti úr því, einkum mýkófenólat
mófetíl, sírólímus og mótefnin gegn IL-2 viðtæki. Þá
er vonast til að unnt verði að komast hjá notkun
kalsíneurín hemla og langvarandi sterameðferð í
framtíðinni.
Fylgikvillar ónæmisbælandi lyfjameðferðar
Helstu fylgikvillar líffæraígræðslu eru sýkingar og
krabbamein sem hvort tveggja má rekja til
ónæmisbælingar. Ymsir aðrir fylgikvillar geta komið
fram og tengjast flestir aukaverkunum ónæmis-
bælandi lyfja.
Sýkingar: Orsakir sýkinga eru margvíslegar, allt
frá algengum bakteríum og veirum sem sýkja
heilbrigða einstaklinga til tækifærissýkla sem ein-
vörðungu hafa klíníska þýðingu hjá ónæmisbældum
sjúklingum. Bólgusvörun líffæraþega er trufluð
vegna ónæmisbælingar og hefur það í för með sér að
klínísk teikn og breytingar á röntgenmyndum eru oft
lítt áberandi. Þetta getur valdið töf á greiningu sem
er lykill að árangursríkri meðferð. Meginmarkmið er
að fyrirbyggja sýkingar.
Hætlan á sýkingum ræðst einkum af tveimur
þáttum, annars vegar þeim meinvöldum sem sjúk-
lingurinn er útsettur fyrir og hins vegar öllum þeim
þáttum sem leiða til aukins næmis fyrir sýkingum
(55). Mögulegir meinvaldar finnast í samfélaginu, til
dæmis inflúensuveira og salmónella, eða á
sjúkrahúsum, til dæmis pseudómónas, vankómýcfn-
ónæmir enterókokkar, meticillín-ónæmir klasa-
kokkar og legíónella. Einnig getur verið um gamalt
smit að ræða, til dæmis berkla en sjaldgæft er að
sýking berist með ígrædda líffærinu. Næmi fyrir
sýkingum er ákvarðað af víxlverkunum nokkurra
þátta. Meðal þeirra eru skammtar og tímalengd
ónæmisbælandi lyfja, samverkandi sjúkdómar (til
dæmis sykursýki), aðskotahlutir eða vefjaskemmdir
(til dæmis æðaleggir og dauðir vefir),
hlutleysiskyrningafæð (neutropenia) og sýkingar af
völdum ónæmisbælandi veira til dæmis
cýtómegalóveiru og Epstein-Barr veiru (55).
Ákveðnar sýkingar eiga sér einkum stað á
mismunandi tímbilum eftir ígræðslu og kemur sú
vitneskja að notum við mismunagreiningu sýkinga
hjá líffæraþegum (56). Á fyrsta mánuðinum eru
hefðbundnar bakteríusýkingar algengar og er oftast
um að ræða sýkingar í lungum, kviðarholi, þvag-
vegum, skurðsárum eða í tengslum við æðaleggi.
Tækifærissýkingar sjást einkum einum til sex
mánuðum eftir ígræðslu og er cýtómegalóveira þá
höfuðskaðvaldur en einnig má nefna listeríu,
aspergillus og Cryptococcus neoformarts. Eftir sex
mánuði eru hefðbundnar samfélagsbakteríusýkingar
algengastar meðal sjúklinga með stöðuga græðlings-
starfsemi. Slíkar sýkingar hafa þó tilhneigingu til að
vera alvarlegri en hjá einstaklingum með heilbrigt
ónæmiskerfi. Lítill hluti líffæraþega er með lélega
græðlingsstarfsemi en þeir einstaklingar hafa oft sögu
um endurtekna bráða höfnun sem þarfnast hefur
kröftugrar ónæmisbælandi meðferðar. Þessir sjúk-
lingar hafa aukna hættu á síðkomnum tækifæris-
sýkingum. Veirur eru sérlega skæðar fyrir hina
ónæmisbældu líffæraþega, einkum cýtómegalóveira
sem getur orsakað margvísleg vandamál eins og fram
kemur í töflu I (55). Veiran getur ýmist borist með
ígrædda líffærinu eða blóðgjöf eða endurvakist fyrir
tilstilli ónæmisbælandi lyfja. Cýtómegalóveiru-nei-
kvæðir þegar líffæra frá cýtómegalóveiru-jákvæðum
gjöfum eru í mestri hættu á að fá klíníska sýkingu
(yfir 50%). Epstein-Barr veira hefur einnig mikla
þýðingu vegna þáttar hennar í meinmyndun
eitilfrumukrabbameins hjá líffæraþegum (post-
transplant lymphoproliferative disease) (58).
Líffæraþegar sem eru smitaðir af lifrarbólgu B og C
hafa aukna hættu á virkri langvinnri lifrarbólgu eftir
ígræðslu (55). Sveppasýkingar hafa tilhneigingu til að
vera útbreiddar hjá líffæraþegum.
Sýklalyfjameðferð hjá líffœraþegum:
Meginreglur:
1. Áhersla á fyrirbyggjandi meðferð.
2. Breiðvirk beta-laktam lyf, quinólón og
flúkónazól eru gjarnan valin.
3. Forðast ber lyf sem geta haft eiturvirkni á nýru,
einkum amínóglýkósíð og amfóterícín B.
Fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð hefur skilað
miklum ávinningi fyrir líffæraþega. Lágskammta
trímetóprím-súlfametoxazól í 6-12 mánuði eftir
562 Læknablaðib 2000/86