Læknablaðið - 15.09.2000, Blaðsíða 30

FRÆÐIGREINAR /LIFFÆRAFLUTNINGAR
r
Table III. Risk factors for chronic allograft
nephropathy.
Immunologic
- acute rejection episodes
- HLA mismatches
Non-immunologic
- cold ischemia time/delayed graft function
- hypertension
- extremes of donor age
- hyperlipidemia
eitilfrumum (fjölstofna mótefni eða OKT3). Unnt er
að snúa við bráðri höfnun í yfir 90% tilfella (26). Bráð
höfnun hefur neikvæð áhrif á langtímalifun græðlings
(27,28).
Langvinn höfnun er langalgengasta orsök síð-
kominnar græðlingsbilunar og er meginorsök græð-
lingstaps þegar til lengri tíma er litið. Talið er að 35-
70% af ígræddum nýrum hafi merki um langvinna
höfnun fimm árum eftir ígræðslu (29). Klíníska
myndin einkennist af hægt vaxandi skerðingu á
starfsemi nýragræðlingsins ásamt prótínmigu og
háþrýstingi. Bráð höfnun er mikilvægasti forspár-
þáttur langvinnrar höfnunar, einkum ef hún er
alvarleg eða gerist meira en sex mánuðum eftir
ígræðslu (30,31). Þá hefur komið í ljós að fleiri þættir
en ónæmisskaði virðast eiga þátt í því ástandi sem
nefnt hefur verið langvinn höfnun og ýmsir telja því
réttara að kalla það langvinna græðlingsbilun (tafla
III). Af þessum þáttum má nefna langan kaldan
blóðþurrðartíma græðlings og seinkun á starfi
græðlings eftir ígræðslu, háan eða mjög ungan aldur
nýragjafa (minni nýrungamassi) og hækkaðar
blóðfitur (32). Einnig hefur verið sýnt fram á að
blóðþrýstingur nýraþega eftir ígræðslu hefur
marktæk tengsl við langvinna bilun græðlingsins (33).
Engin meðferð er þekkt sem getur snúið langvinnri
græðlingsbilun við og verður því að huga að því að
fyrirbyggja þetta ferli með því að takmarka
ónæmisskaða og aðra þá þætti sem nefndir eru hér að
framan.
Endurkoma grunnsjúkdóms í ígrædda nýrað er
sjaldgæf orsök skertrar græðlingsstarfsemi. Þó er
þetta fyrirbæri þekkt fyrir nær allar tegundir gaukla-
sjúkdóma. Gera verður skýran mun á því hvort sjúk-
dómurinn birtist eingöngu í vefjasýni án nokkurra
klínískra einkenna eða hvort samfara sé prótínmiga
og skerðing á starfsemi græðlings, sem oftast leiðir til
græðlingsbilunar. Talið er að sumar tegundir gaukla-
bólgu séu líklegri til að koma aftur eftir ígræðslu nýra
frá skyldum lifandi gjöfum (34,35). I einni rannsókn
reyndist endurkoma gauklabólgu vera aðalorsök
græðlingsbilunar hjá þeim sem höfðu þegið nýra frá
systkini með sömu HLA-vefjaflokka (HLA-
identical) (36). Þessa vitneskju ber að hafa í huga við
val á nýragjafa fyrir sjúklinga sem hafa gauklabólgu
sem grunnsjúkdóm. Talið er að endurkoma gaukla-
bólgu sé orsök 4-5% græðlingsbilunar eftir ígræðslu
nýra úr látnum gjafa en 17% ef um lifandi gjafa er að
ræða (11). Þrengsli í slagæð nýragræðlingsins, stífla í
þvagvegum og skaðleg áhrif cýklósporíns eða
takrólímus eru aðrar mögulegar orsakir
síðkominnar skerðingar á starfsemi græðlingsins.
Árangur nýraígræðslu
Arangur nýraígræðslu hefur stöðugt batnað með
árunum. Árið 1996 var eins árs lifun sjúklinga í
Bandaríkjunum 98% eftir ígræðslu nýrna úr lifandi
gjöfum og 96% hjá þeim er fengu nýru frá látnum
gjöfum (7). Nýleg bandarísk rannsókn hefur einnig
sýnt að eins árs græðlingslifun og áætlaður helm-
ingunartími græðlinga hefur stöðugt aukist frá 1988-
1996 (25). Árið 1996 reyndist eins árs lifun græðlinga
frá látnum gjöfum 88% og frá lifandi gjöfum 94%.
Fimm ára lifun græðlinga frá látnum gjöfum, sem
voru ígræddir á árunum 1990-1991 var 60% og 72%
frá lifandi gjöfum (7).
Orsakir bættrar lifunar sjúklinga og græðlinga eru
margþættar og tengjast aðallega framförum í
ónæmisbælandi lyfjameðferð ásamt bættri vefja-
flokkun og skurðtækni (37). Þá á markvissari með-
ferð gegn sýkingum þátt í betri lifun sjúklinga.
En þrátt fyrir að græðlingslifun hafi batnað
umtalsvert, þá er tap græðlinga í tímans rás enn
verulegt vandamál. Helstu orsakir fyrir missi græð-
lings þegar til langs tíma er litið, eru langvinn
höfnun, dauði sjúklings og endurkoma grunnsjúk-
dóms í græðlinginn.
Rannsóknir á stórum hópum nýraþega hafa sýnt
mikilvægi HLA-samræmis fyrir lifun græðlinga
(38,39). Lifun græðlinga frá lifandi gjöfum er betri en
frá látnum og er best þegar algert samræmi er milli
HLA-vefjaflokka þega og gjafa. Lifun græðlinga úr
látnum gjöfum er einnig betri eftir því sem HLA-
samræmi er meira milli nýraþega og gjafa. Þá er eins
árs græðlingslifun 15-20% lakari hjá þeim
nýraþegum sem hafa seinkaða græðlingsstarfsemi
fyrst eftir ígræðslu samanborið við þá sem ekki lenda
í þessum vanda (40). Bráð höfnun hefur einnig áhrif
á græðlingslifun en hún er 15-25% verri en ef engin
höfnun á sér stað (41). Hlutfallsleg stærð ígrædda
nýrans hefur nokkra þýðingu því græðlingslifun
karlkynsþega nýrna frá kvenkynsgjöfum er lægri en
hjá kvenkynsþegum nýrna frá karlkynsgjöfum (42).
Loks hefur áhrif hver stofnunin er sem framkvæmir
ígræðsluna. Aðaldánarorsakir nýraþega eru hjarta-
og æðasjúkdómar, sýkingar og krabbamein.
Árangur nýraígræðslu hjá
íslenskum sjúklingum
Fyrsta nýraígræðsla í íslenskan sjúkling fór fram í
London 1970 en síðan hafa ígræðsluaðgerðimar
aðallega farið fram í Kaupmannahöfn, Gautaborg
og Boston.
Á árabilinu 1970 til 1997 hlaut 201 sjúklingur
574
Læknab
LAÐIÐ 2000/86
1