Læknablaðið - 15.09.2000, Blaðsíða 29

FRÆÐIGREINAR / LÍFFÆRAFLUTNINGAR
vefjaflokkasamræmi og er best á sig kominn. Á
síðustu árum hefur þróun á sviði myndgreiningar og
skurðaðgerða verið til bóta fyrir nýragjafa. Er nú
mögulegt að meta nýrnaslagæðar með segulómun og
því ekki lengur þörf á að framkvæma æðaþræðingu
(12). Einnig færist í vöxt að fjarlægja nýrað um holsjá
(laparoscopic nephrectomy), en það hefur í för með
sér styttri sjúkrahúslegu, minni verki og skjótari bata
sem gerir það að verkum að gjafinn getur fyrr hafið
vinnu á ný (13). Dánartíðni við nýrabrottnáms-
aðgerðina er mjög lág eða um 0,03% (14) og meiri
háttar fylgikvillar eru fátíðir (15). Rannsóknir hafa
sýnt að langtímahorfur nýragjafa eru góðar og tíðni
skertrar nýrnastarfsemi er ekki leljandi aukin
(14,16,17). í nýlegri rannsókn á nýragjöfum, kom í
ljós að þrátt fyrir erfiðar rannsóknir og sársaukafulla
aðgerð fundu þeir flestir fyrir aukinni vellíðan og
sjálfsstyrkingu við gjöfina (18).
ígræðsluaðgerðin
Igrædda nýrað er oftast staðsett utan lífhimnu í
mjaðmargróf og eru slagæð og bláæð nýrans tengd
við ytri slagæð og bláæð mjaðmar. Þvagleiðari
ígrædda nýrans er oftast tengdur í þvagblöðru þegans
en í stöku tilvikum er nýraskjóða græðlingsins tengd
við þvagleiðara þegans. Þegar þvagleiðari ígrædda
nýrans er tengdur í þvagblöðru þegans er sérstökum
aðferðum beitt til að hindra bakflæði og til dæmis er
algengt að þvagleiðarinn sé leiddur í gegnum göng
sem eru búin til í slímbeði blöðrunnar.
Ónæmisbælandi meðferð
Eftir að cýklósporín kom til sögunnar varð það
grundvöllur ónæmisbælandi meðferðar nýraþega
enda dró lyfið úr tíðni bráðrar höfnunar og skamm-
tímaárangur batnaði (3). Venja hefur verið að nota
saman tvö eða þrjú lyf sem bæla ónæmiskerfið með
mismunandi hætti. Til skamms tíma voru
cýklósporín, azatíóprín og prednisólon jafnan notuð,
en á síðasta áratug hafa nýrri lyf eins og takrólímus
og mýkófenólat mófetíl verið beitt í vaxandi mæli.
Með þessum nýju lyfjum hefur enn dregið úr tíðni
bráðrar höfnunar, þótt enn sé ekki ljóst hvort þau
bæti langtímaárangur (19,20). Þá má geta þess að á
sumum ígræðslustofnunum eru andeitilfrumu-
mótefni notuð við innleiðslu ónæmisbælingar, ýmist
fjölstofna mótefni eða einstofna músamótefnið
OKT3, til viðbótar við hefðbundna meðferð. Er þá
unnt að bíða með gjöf cýklósporíns eða takrólímus
fyrstu dagana eftir ígræðslu og komast hjá skaðlegum
áhrifum þeirra á nýragræðlinginn. Innleiðsla með
mótefni gegn eitilfrumum minnkar tíðni bráðrar
höfnunar en ekki hefur verið sýnt fram á bætta
græðlingslifun (21,22).
Skerðing á starfsemi nýragræðlings
Skerðing á starfsemi nýragræðlings er algengt vanda-
Table II. Causes of renal allograft dysfunction in the
early posttransplant period._______________________
Acute tubular necrosis (ATN)
Transplant artery/vein thrombosis
Urinary leak/ obstruction
Acute rejection
Drug nephrotoxicity (cyclosporine/tacrolimus)
mál eftir nýraígræðslu. Orsakir þessa eru nokkuð
mismunandi eftir því hve langt er liðið frá ígræðslu og
er nauðsynlegt að hafa það í huga við
mismunagreiningu þessa vandamáls. Helstu orsakir
skerðingar á starfsemi græðlings snemma eftir
ígræðslu eru sýndar í töflu II.
Veruleg seinkun á starfsemi nýragræðlings
(delayed graft function) eftir ígræðslu á sér stað í um
20-30% tilfella þegar notuð eru nýru frá látnum
gjöfum (23). Langalgengasta orsök þess er brátt
pípludrep (acute tubular necrosis, ATN) af völdum
blóðþurrðaráverka (24). Þetta ástand getur varað
mislengi, allt frá nokkrum dögum upp í nokkrar
vikur. Ymsir þættir eru taldir auka hættuna á bráðu
pípludrepi, svo sem blóðrásarbilun hjá nýrnagjafa og
langur kaldur blóðþurrðartími. Þá getur lélegt
vökvaástand nýraþegans við ígræðslu haft áhrif, svo
og notkun cýklósporíns eða takrólímus. Svæsin bráð
höfnun er einnig mikilvæg orsök seinkaðrar
græðlingsstarfsemi.
Tæknilegir fylgikvillar ígræðsluaðgerðarinnar
geta valdið snemmkominni skerðingu á starfsemi
græðlings. Blóðsegi getur myndast í nýraslagæð,
oftast vegna hlykks á æðinni eða flysjunar innlags
æðaþels. Einnig getur myndast stífla í þvagvegum eða
leki þvags út fyrir safnkerfi ígrædda nýrans. Lekinn er
oftast frá samskeytum þvagleiðara og blöðru, en
hindrun á þvagflæði getur orsakast af bjúg, sega eða
hlykk á þvagleiðaranum. Þá fær lítill hluti nýraþega
vessahaul (lymphocele) eftir ígræðsluna vegna
sköddunar á vessaæðum þegans og getur þetta
vökvasafn þrýst á þvagleiðara eða mjaðmaæðar.
Mikilvægt er að skjótt sé brugðist við þessum
vandamálum og er skurðaðgerðar oftast þörf. Þótt
reynt sé að fjarlægja sega í nýraslagæð með
skurðaðgerð, tekst sjaldan að bjarga græðlingnum.
Aðra ofangreinda fylgikvilla tekst oftast að leiðrétta.
Þegar starfsemi græðlingsins skerðist skyndilega
meira en einni viku eftir ígræðslu er orsökin oftast
bráð höfnun, eiturvirkni cýklósporíns eða takrólímus
eða vökvaskortur. Bráð höfnun nýragræðlings er eitt
alvarlegasta vandamálið sem kemur upp eftir
nýraígræðslu. Talsvert hefur dregið úr tíðni bráðrar
höfnunar á síðustu árum þótt enn sé hún um 20-40%
(25). Hún sést einkum á fyrstu þremur til fjórum
mánuðunum eftir ígræðslu, en er sjaldgæf eftir fyrsta
árið. Hún er oftast einkennalaus og kemur fram sem
hækkun kreatíníns í sermi. Við meðferð bráðrar
höfnunar er oftast beitt háskammta sterameðferð en
ef svörun fæst ekki eru notuð mótefni gegn
Læknablaðið 2000/86 573