Morgunblaðið - 15.03.1985, Blaðsíða 21

MORGUNBLAÐIÐ, FÖSTUDAGUR 15. MARZ 1985
21
að hafa í huga, að breytingar á
starfi líffæra verða oft greindar
með ýmsum rannsóknaraðferðum
löngu áður en hlutaðeigandi verð-
ur nokkurs var sjálfur. Hliðstæðar
skyldur hvíla á stjórnendum fyrir-
tækja, verkstjórum, trúnaðar-
mönnum á vinnustað, félagsráð-
gjöfum og kennurum, er vegna
starfa sinna fá vitneskju um af-
brigðilegt atferli eða forföll eða
skróp úr vinnu eða skóla eða ann-
að þvílíkt, er rekja mætti til
áfengisneyslu.
Höfundur er enn fremur þeirrar
skoðunar, að með tilliti til þeirra
rannsókna, er styðja kenninguna
um arfbundna tilhneigingu til
alkóhólisma, geti læknar á grund-
velli jákvæðrar fjölskyldusögu til-
tekinna einstaklinga með góðri
samvisku bent þeim á, að þeir beri
sennilega slæma arfstofna í þessu
tilliti („brennivínsgen") ogættu af
þeim sökum að forðast áfenga
drykki með öllu.
Margir eru þeirrar skoðunar, að
yfirleitt megi stöðva alkóhólisma,
ef hann er greindur snemma. Ef
alkóhólismi er kominn yfir eitt-
hvert tiltekið mark, sem því miður
er illa skilgreinanlegt enn sem
komið er, eru batahorfur miklu
minni. Þegar svo er komið, líkist
alkóhólismi langvinnum og erfið-
um sjúkdómi, er hefur tilhneig-
ingu til þess að versna og verða
banvænn, enda þótt skipst geti á
skin og skúrir (sjá á eftir). Því
miður eru flestir alkóhólistar, er
koma til meðferðar, að margra
áliti þegar komnir yfir fyrrnefnt
mark.
Venjulega er meðferð á áfeng-
isvímu ekki viðurhlutamikið mál.
Oftast er nægjanlegt að fá hlutað-
eigandi til þess að leggja sig og
sofna og „láta renna af sér“. Frá
þessu eru þó ýmis frávik.
Áfengisvímu fylgir stundum
órói og æsingur, er líta má á sem
afhömlun og þarfnast meðferðar. í
slíkum tilvikum eru notuð róandi
lyf á borð við diazepam. Sam-
kvæmt venju er þó oft notað ann-
að benzódíazepínsamband, er
nefnist klórdíazepoxíð (Librium
(R)), á þeirri misskildu forsendu,
að það hafi ekki samverkandi
verkun við alkóhól líkt og díazep-
am. Sefandi lyf á borð við levó-
meprómazín eru og stundum not-
uð. Enn fremur eru notuð lyf af
svokölluðum andhistamínflokki,
en þekktast þeirra er prómetazín
(Phenergan (R)). Við gjöf allra
þessara lyfja ber þó að hafa í
huga, að þau hafa yfirleitt sam-
verkandi verkun við alkóhól. Að
lokinni töku þeirra ber því að
gæta þess, að hinn drukkni komist
ekki í meira áfengi.
Maður, sem „dáið hefur alkóhól-
dauða“, er í raun í svæfingar-
ástandi. í þessu ástandi eru mann-
inum allar bjargir bannaðar, eins
og gildir um svæfingarástand yf-
irleitt. Menn, sem drukkið hafa
alkóhól að þessu marki, eru þvf í
nokkurri lífshættu og kunna að
þurfa á meðferð að halda á spít-
ala. Ekki á þetta síst við gamla
alkóhólista. Þéttni alkóhóls í blóði
manns, sem er í svæfingarástandi
af þess völdum, er venjulega um-
fram 2,5%o og því nærri banvæn-
um mörkum.
Meðferð á fráhvarfseinkennum
kann að vera meiri háttar mál og
alveg sérstaklega, ef hlutaðeig-
andi vímugjafi hefur verið lengi
og mikið notaður. Fráhvarf eftir
alkóhól og önnur róandi lyf og
svefnlyf getur enn fremur verið
lífshættulegt ástand. Er það með-
al annars vegna þess, að flogafár
kemur stundum fyrir og verulegar
truflanir á líkamshita. Fráhvarfs-
einkenni eftir flest barbitúrsýru-
sambönd og benzódíazepínsam-
bönd eru síðkomnari en eftir alkó-
hól. Samt sem áður eru alvar-
legustu einkenni um alkóhólfrá-
hvarf svo síðkomin, að þau er tæp-
ast að rekja til fráhvarfs alkóhóls
sjálfs úr líkamanum, heldur frem-
ur til efna, sem myndast hafa út
frá alkóhóli eða umbrotsefni þess
(sjá acetaldehýð að framan).
Áður en rætt verður frekar um
meðferð á alkóhólfráhvarfi, þykir
hlýða að rekja nánar en að framan
hefur verið gert helstu einkenni
um alkóhólfráhvarf og rás þeirra.
Meðal vægustu einkenna um
alkóhólfráhvarf er klígja, uppsala,
eirðarleysi, sviti, hraður hjart-
sláttur, titringur eða skjálfti
(einkum í höndum og versnar við
hreyfingu) og svefntruflanir.
Sumt af þessum einkennum flétt-
ast saman við timburmenn eða
eftirverkanir eftir áfengisneyslu á
félagslegu stigi („helgarfyllerí“
o.fl.) og verða illa greind þar frá.
Fráhvarfseinkenni sem þessi eru
þó sýnu algengari, ef drukkið er á
ávanastigi. Þau koma oftast fáum
klst. eftir síðasta áfengisskammt
og hverfa yfirleitt, ef menn fá sér
„afréttara". Ánnars er rás vægra
fráhvarfseinkenna af völdum
alkóhóls sú, að þau ná hámarki
eftir um það bil sólarhring og eru
liðin hjá eftir um það bil tvo sólar-
hringa frá síðasta áfengis-
skammti. Undantekningar frá
þessu eru þó titringur og svefn-
truflanir, er hvorttveggja getur
staðið lengur.
Ef drukkið hefur verið meira og
lengur (ca. 1 flaska af sterku
áfengi á dag að meðaltali í viku
eða mánuð eða eitthvað þvílíkt),
eru allar líkur á, að fyrrnefnd frá-
hvarfseinkenni verði meiri og
verri. Einkum gildir þetta um
svita, skjálfta, svefntruflanir,
kvíða og eirðarleysi (sums staðar
tiðkast að meta þessi einkenni og
fleiri við alkóhólfráhvarf í stigum
(1—4) eftir því, hve áberandi þau
eru). Auk þess koma önnur ein-
kenni til, svo sem hækkaður lík-
amshiti, og enn önnur, sem ekki
eru alltaf til staðar. Eru það
krampar og rangskynjanir.
Krampar í alkóhólfráhvarfi eru
tæpast eins algengir og i fráhvarfi
eftir önnur róandi lyf og svefnlyf.
Fráhvarfskrampar hafa á sér yfir-
bragð meiri-háttar fremur en
minni-háttar flogaveiki. Þeir
koma venjulega Vfe —1 sólarhring
eftir síðasta áfengisskammt og
geta í versta tilviki breyst i floga-
fár. Ef saga er um flogaveiki eða
um krampa í fyrra fráhvarfi, er
mjög líklegt, að þeirra verði vart
aitur við næstu „afvötnun", ef svo
ber við. Fráhvarfskrampar, er
byrja síðar en tveimur sólarhring-
um eftir síðasta áfengisskammt,
eru venjulega af völdum annarra
lyfja (oftast benzódiazepinsam-
banda).
Talið er, að um það bil fjórðung-
ur alkóhólista verði einu sinni eða
oftar fyrir því að fá rangskynjanir
í alkóhólfráhvarfi. Rangskynjanir
þessar eru ýmist frá sjón eða
heyrn, sem oftast er. Hlutaðeig-
andi finnst hann sjá eða vera hjá
hlut eða fyrirbæri, sem ýmist er
ekki til eða er ekki innan sjón-
má's. Rangskynjanir frá heyrn
eru gjarnan mjög lifandi. Hann
heyrir þannig ef til vill raddir
sinna nánustu, sem gjarnan hasta
á hann eða skipa honum fyrir eða
til verka. Hann verður aíf þessu
kvíðinn, órór og æstur og kann að
grípa til óhæfuverka. Ástand
þetta flokkast undir geðveiki og
líkist geðveikikenndum viðbrigð-
um eftir amfetamín og lýsergíð.
Venjulega byrja rangskynjanir
þessar um það bil tveimur sól-
arhringum eftir síðasta áfengis-
skammt og þær standa oftast
stutt. Þess þekkjast þó dæmi, að
sjúkdómsástand þetta haldist,
með ýmsum breytingum, í lengri
tíma. Er þá frekast talið að hlut-
aðeigandi hafi verið haldinn geð-
veiki fyrir. Athyglisvert er, að
rangskynjunum þessum fylgir
ekki truflun á vökuvitund og mað-
urinn fimulfambar venjulega ekki
(sjá á eftir).
Alvarlegast allra einkenna í
alkóhólfráhvarfi er það sjúkdóms-
ástand, er nefnist titurvilla (del-
irium tremens). Þótt alkóhól hafi
verið notað og misnotað frá örófi
alda að því er best verður vitað,
eru þó einungis liðin þrjátiu ár frá
þvi að visindalegar rannsóknir
hófust á þessu fyrirbæri. Frá þeim
tíma hefur fyrirbærið mjög verið
rannsakað, m.a. af dönskum lækn-
um. Þetta sjúkdómsástand er þó
enn illa skilið.
Við titurvillu koma eða geta
komið fyrir flest fyrrgreind frá-
hvarfseinkenni. Maðurinn er að
auki ruglaður í tíma og rúmi og
fimbulfambar af munni fram og
er oftast ekki fyllilega vakandi.
Titringur kann að að vera svo
mikill, að rúmið, sem maðurinn
liggur i, „skelfur". Dómgreind
mannsins er fokin út í veður og
vind og stundum má fá hann til
þess að lesa „heila sögu“ af auðri
örk. Rangskynjanir, er fylgja
þessu ástandi, eru ákaflega lifandi
og vekja oft ógn („hvítar mýs“
o.fl.). Stundum getur verið erfitt
að greina titurvillu frá Korsakofs
og Wernickes sjúkdómsfyrirbær-
um og enn öðrum sjúkdómsfyrir-
bærum. Titurvilla er alvarlegt
sjúkdómsástand, sem þarfnast
meðferðar á spítala. ómeðhöndluð
titurvilla getur leitt menn til
dauða.
Samstaða er um að titurvilla sé
fyrst og fremst afleiðing af mikilli
og einkum langvinnri áfengis-
neyslu. Athygli vekur, að titur-
villa getur komið fyrir, meðan
hlutaðeigandi er enn að drykkju.
Athygli vekur og, að svo virðist
sem sá, sem einu sinni hefur feng-
ið titurvillu, sé öðrum líklegri til
þess að komast aftur í það sjúk-
dómsástand, ef hans er ekki því
betur gætt við síðari „afvatnanir“.
Samstaða er enn fremur um, að
titurvilla sé fremur fátítt fyrir-
bæri.
Fullmótuð titurvilla er síðkomið
fyrirbæri í rás alkóhólfráhvarfs.
Dæmigerð titurvilla er þannig
venjulega fyrst fullmótuð 2—3
sólarhringum eftir síðasta áfeng-
isskammt. Ef maðurinn fær við-
hlítandi meðferð, hverfur sjúk-
dómsástandið venjulega á 3—7
dögum. Þegar maðurinn hefur náð
sér, hefur hann oftast óminni á
ástand sitt. .
Væg fráhvarfseinkenni þarfn-
ast yfirleitt ekki meðferðar. Marg-
ir stunda þó sjálfslyfjun til þess
að bægja frá vægum fráhvarfsein-
kennum. Algengasta leiðin er að
fá sér „afréttara“, þ.e.a.s. áfengis-
skammt til þess að bægja frá
óþægilegum einkennum, þegar
„rennur af mönnum" (sbr. lýsingu
á fráhvarfseinkennum að fram-
an). Sjálfslyfjun af þessu tagi er
þó nánast hreinn vítahringur, er
lítið gerir annað en viðhalda mis-
notkun áfengis. Enn aðrir hafa
orðið sér úti um róandi lyf eða
svefnlyf (oftast benzódíazepín-
sambönd) hjá læknum og nota þau
með eða án áfengis til þess að ráða
bót á fráhvarfseinkennum. Með
þessu móti getur myndast nýr
vítahringur, en það er „blönduð
misnotkun" á áfengi og öðrum ró-
andi lyfjum og svefnlyfjum.
Ef fráhvarfseinkenni eru áber-
andi eftir áfengisneyslu, verður að
telja nauðsynlegt eða að minnsta
kosti æskilegt, að hlutaðeigandi
fái meðferð (verði „afvatnaður")
með skipulegum hætti í umsjá
læknis. Læknirinn tekur þá af-
stöðu til þess, hvort réttlætanlegt
sé, að meðferðin fari fram utan
spítala eða ekki.
Enda þótt meðferð á snemm-
komnum fráhvarfseinkennum
vegna áfengisneyslu dragi úr þeim
þannig, að hlutaðeigandi líður bet-
ur, er það þó ekki megintilgangur
meðferðarinnar. Megintilgangur-
inn er að koma í veg fyrir hin al-
varlegu og síðkomnu fráhvarfs-
einkenni, er að framan ræðir og
stefntgeta lífi mannsins íhættu.
í meira en 100 ár hafa læknar
vitað að til þess má nota róandi
lyf og svefnlyf í viðeigandi
skömmtum. Lyf þessu eru skyld
alkóhóli að verkunum og koma í
stað þess. Reynsla af þessum lyfj-
um er sú, að með þeim má bægja
frá jafnvel hinum alvarlegustu
einkennum í alkóhólfráhvarfi. Ef
einkenni þessi eru þegar til staðar
(t.d. krampar), þegar farið er að
gefa lyfin, má að minnsta kosti
draga úr þeim.
Áður fyrr voru einkum notuð
barbitúrsýrusambönd í þessu
skyni og þau eru enn í fullu gildi
til þessara nota. Nú er þó algeng-
ast að nota benzódíazepínsambönd
(díazepam, klórdíazepoxið) eða
önnur lyf með hliðstæða verkun,
sem hér eru ekki nefnd. Venja er
að gefa stóra skammta í byrjun,
en minnka þá svo smám saman
eða svo sem ástand mannsins seg-
ir til. Ef fráhvarfseinkenni eru
mikil, þegar meðferð hefst, eru oft
gefnir svo stórir skammtar í upp-
hafi, að maðurinn sofni.
Skiptar skoðanir eru um gildi
sefandi lyfja (klórprómazín, levó-
meprómazín o.fl.) við meðferð á
fráhvarfseinkennum vegna áfeng-
isneyslu. Þau eru a.m.k. ekki lyf í
fyrstu röð við þetta sjúkdóms-
ástand. Ef hætta er á krömpum,
má enn fremur gefa flogaveikilyf
á borð við fenýtóín eða karbamaz-
epín.
Af öðrum lyfjum, sem notuð eru
í alkóhólfráhvarfi, skulu nefnd
vítamín. Er þar í fyrstu röð tíamín
(vegna tengsla við Korsakoffs og
Wernicks sjúkdómsfyrirbæri) og
pýrídoxín. Talið er, að alkóhól
trufli nýtingu pýrídoxíns í líkam-
anum og þaö kunni að stuðla að
krömpum. Alkóhólistar kunna og
að þurfa á öðrum vítamínum að
halda sökum lélegs fæðis.
Algengt er að nota metadón við
einkennum í morfínfráhvarfi.
Metadón hefur hliðstæða verkun
við morfín og kemur í stað þess.
Það verkar þó mun lengur og frá-
hvarfseinkenni eftir það eru væg-
ari. Það hefur einnig kröftuga
verkun við inntöku þannig, að
morfínista eða heróínista, sem til
meðferðar koma, má venja af
sprautuvítahringnum. Metadón er
einnig notað við eftirmeðferð á
morfínistum og heróínistum. Er
þá tilgangurinn sá að mynda þol
gegn verkunum þessara lyfja með
þvi að gefa hlutaðeigandi metadón
til langframa í litlum skömmtum.
Ef þeir skyldu sprauta sig tilvilj-
unarkennt með morfíni, heróíni
eða öðrum skyldum lyfjum, verða
þeir þannig lítilla áhrifa varir.
Að lokinni meðferð á alkóhól-
fráhvarfi kemur að eftirmeðferð.
Fyrsta spurningin, sem vaknar
varðandi eftirmeðferð, er: Vill
maðurinn fá eftirmeðferð? —
Sumir alkóhólistar telja sig ekki
þurfa á eftirmeðferð að halda og
ætla, að þeir geti stýrt áfengis-
notkun sinni sjálfir eftirleiðis.
Stundum má vera, að það heppn-
ist, en oftast ekki.
Ef maðurinn þiggur eftirmeð-
ferð, byggist hún á samstarfi
margra heilbrigðisstarfsmanna,
einkum lækna, húkrunarfræðinga
og félagsráðgjafa, svo og annarra.
Meginuppistaðan í eftirmeðferð er
að ráða bót á líffæraskemmdum
mannsins, ef þær eru til staðar og
unnt er, og beina honum með sam-
ræðum og annarri hjálp inn á nýj-
ar brautir í starfi og leik. Mjög
miklu máli skiptir, að neikvæðum
umhverfisþáttum (sbr. að framan
og mynd 29) sé breytt í jákvæðara
horf. Einmitt með tilliti til þess
atriðis geta alkóhólistar haft mik-
ið gagn af þátttöku í klúbbum og
félögum, er hafa það að markmiði,
að menn skuli lifa lífinu án áfeng-
is eða vímugjafa.
Meginatriði í allri eftirmeðferð
alkóhólista er að halda gjöf róandi
lyfja og svefnlyfja í lágmarki og
nota þau einungis, ef brýn ástæða
er til. Áframhaldandi notkun
slíkra lyfja leiðir oft aðeins til
ávana eða fíknar í þau í stað
áfengis. Öðru máli kann að gegna
um lyf, sem ekki eru vanabindandi
(levómeprómazín, prómetazín
o.fl.). Eftirmeðferð er þannig fyrst
og fremst meðferð án lyfja og því
ekki á sviði lyfjafræði og er ekki
til öllu frekari umræðu hér. Áður
en við skiljumst með öllu við efnið,
er þó rétt að vikja nokkrum orðum
að dísúlfíram og árangri af með-
ferð alkóhólista.
Dísúlfíram (Antabus (R)) er lyf,
sem blokkar umbrot á alkóhóli
þannig, að acetaldehýð hvarfast
síður en ella í acetat (sbr. mynd
28). Við það eykst þéttni acetalde-
hýðs i blóði og hlutaðeigandi ein-
staklingur fær ýmis hvimleið ein-
kenni, ef hann neytir áfengis
skömmu síðar (hraðan hjartslátt,
andnauð, höfuðverk og blóðþrýst-
ingsfall með yfirliði í versta falli
o.fl.). Þessi einkenni er að flestu
leyti að rekja til aukins magns ac-
etaldehýðs í blóði, en þó ekki að
öllu leyti. Dísúlfíram sjálft getur
enn fremur valdið ýmsum hjá-
verkunum. Athyglisvert er, að lyf-
ið metrónídazól (Flagy (R)), sem
notað er við trichomonassýkingar
I kynfærum karla og kvenna, get-
ur haft svipuð áhrif á umbrot
alkóhóls og disúlfíram og valdið
sömu einkennum og það, ef áfeng-
is er neytt.
Samstaða er um, að dísúlfíram
kunni að vera til hjálpar við eftir-
meðferð á alkóhólistum, en það
geti aldrei verið burðarás með-
ferðarinnar. Ýmsir vilja þó draga
úr ágæti dísúlfírams, þar eð þeir
alkóhólistar, sem vilja taka lyfið,
séu einmitt hinir sömu og geti
bjargast af án þess.
Hver er svo árangur af meðferð
á alkóhólistum? — Að framan var
því haldið fram, að alkóhólismi
líktist langvinnum og erfiðum
sjúkdómi þar sem skiptast á skin
og skúrir. Afturhvarf til drykkju
að lokinni meðferð á alkóhólfrá-
hvarfi er þannig fremur regla en
undantekning. Fyrir þá, sem fást
við eftirmeðferð á alkóhólistum,
er afturhvarf til drykkju þó síður
en svo hvatning til þess að hætta,
heldur hvatning til þess að halda
áfram og gera betur. í grófum
dráttum má segja, að þriðjungur
alkóhólista fái bata, þriðjungi
megi hjálpa að marki, en þriðj-
ungi þeirra sé því miður lítt unnt
að hjálpa.
Við meðferð á alkóhólistum er
ekki unnt að gera of mikið úr
bindindi á alkóhól (og aðra vímu-
gjafa). Ekkert er því eins áhrifa-
mikið og að setja „tappann í flösk-
una“ svo oft sem verða má. Sú at-
höfn jafngildir því að stemma á að
ósi, ef alkóhólistar eiga í hlut.
Enda þótt Þór þætti ekki vitrastur
ása, skildi hann þó gildi þess að
stemma á að ósi i viðureign sinni
við Gjálp forðum!
Mynd 29. Tengsl milli ávanaefnis eða fíkniefnis og einstaklings (miðtauga-
kerfis hans) og þess umhverfis (heimili, vinnustaður, félagsbönd), sem
hann býr við og er hluti af.
Tilraunir með dýr og reynsla af mönnum bendir til þess, að sumir
vímugjafar (kókaín, amfetamín, morfín) hafi að jafnaði meiri verkun og
meira aðdráttaraf, en ýmsir aðrir vímugjafar (alkóhól, önnur róandi lyf og
svefnlyf, tetrahýdrókannabínól). Afl vímugjafa til þess að framkalla ávana
eða fíkn er þannig mismikið að því, er best verður séð.
Eftir því sem notkun einhvers vímugjafa (t. d. alkóhóls) eða ávanaefnis,
sem ekki telst vímugjafi (t. d. nikótín), er útbreiddari í því umhverfi, sem
hlutaðeigandi einstaklingur býr við og er hluti af, því meiri líkur eru til
þess, að hann kynnist efninu og eigi á hættu að misnota það og fá ávana
eða fíkn ( það. Umhverfi það, sem einstaklingurinn býr við, er þannig í
raun forsenda þess, að upp komi ávani eða fikn í ávanaefnið eða
vímugjafann, hver svo sem hann er.
Ef kenningin um mismunandi næmi einstaklinga eda midtaugakerfis þeirra fyrir áhrifum
alkóhóls er rétt, er Iftt heft félagsleg hotkun þessa vímugjafa vísasta lciðin til þess að gera
næmustu einstaklingana að alkóhólistum. Með því að mikill meiri hluti þjóðarinnar vill nota
áfengi á félagslegu sligi og engin von er á breytingum á þeirri afslöðu. er mjög í húfi að reyna
að finna, hverjir væru öðram líklcgri til þess að verða alkóhólistar og upplýsa þá sérstaklega
um hættur áfengisnevslu (sjá enn fremur texta).