Morgunblaðið - 29.03.2001, Blaðsíða 33

FLUGSLYSIÐ Í SKERJAFIRÐI
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 29. MARS 2001 33
„HINN 5. febrúar 2001 óskaði Frið-
rik Þór Guðmundsson eftir afriti
gagna þeirra, er Flugmálastjórn lagði
til grundvallar skráningar flugvélar-
innar TF-GTI í loftfaraskrá og útgáfu
lofthæfisskírteinis meðal annars í
ljósi þess að Þorgeir Pálsson og Pétur
Maack höfðu lýst því yfir að ekkert
hefði verið athugavert við skráningu
flugvélarinnar hér á landi. Þetta
ítrekaði Þorgeir Pálsson í Kastljósi
27. mars 2001. Hér fer á eftir hluti at-
hugasemda vegna þessara gagna.
Ljóst er að flest þessara atriða hefðu
ein og sér átt að koma í veg fyrir út-
gáfu lofthæfiskírteinis vegna TF-
GTI. Sum þeirra hefði verið auðvelt
fyrir LÍO ehf. að lagfæra, ef flugmála-
stjórn hefði bent á þau, svo sem ranga
árgerð. Röng staðfesting tryggingar,
eins og átti við um TF-GTI, er hins
vegar háalvarlegt mál, en slík röng
tilgreining tryggingar hjá trygginga-
félagi gæti valdið spurningum um
greiðsluskyldu bóta vegna slíkrar
tryggingar.
1. Tegundarskírteini (Type
Certificate Data Sheet)
Það var prentað út hjá flugmála-
stjórn 9. febrúar 2001 (vegna fyrir-
spurnar Friðriks Þórs Guðmundsson-
ar), líklega af diski í vörslu
Flugmálastjórnar. Ekki er ljóst hvort
tegundarskírteini hafi verið athugað
hjá Flugmálastjórn við skráningu
flugvélarinnar, en það hefði þá líklega
verið prentað út og verið til staðar
ásamt öðrum gögnum vegna skrán-
ingar vélarinnar og með dagsetningu
útprentunar frá því sl. sumar (júní
2000).
Í þessu skjali kemur fram að flug-
vél með raðnúmerinu 60050 (TF-GTI)
sé af árgerðinni 1973 en ekki 1974
eins og LÍO ehf. (Ísleifur Ottesen) og
Guðjón V. Sigurgeirsson gáfu upp og
Flugmálastjórn samþykkti. Ef flug-
málastjórn hefði athugað tegundar-
skírteini Cessna 210 flugvéla vegna
skráningar flugvélarinnar TF-GTI
hefði rétt árgerð fengist staðfest og
Flugmálastjórn átt að gera viðhlít-
andi athugasemd.
2. Skrifleg umsókn eiganda,
ásamt fylgigögnum
Bandarískt lofthæfiskírteini
vegna flugvélarinnar var endurút-
gefið af svæðisskrifstofu FAA í Albu-
querque, Nýju Mexíkó, hinn 2. júní
1999, eftir að Ísleifur Ottesen keypti
flugvélina. Það var undirritað af
Terry W. Martin, Principal Mainten-
ance Inspector. Upphaflegt lofthæfi-
skírteini flugvélarinnar var gefið út 8.
september 1973. Lofthæfiskírteini í
Bandaríkjunum eru ekki gefin út ár-
lega eins og hér á landi. Eigandi er
þar ábyrgur fyrir því að flugvél upp-
fylli skilyrði lofthæfis. Það eina sem
er krafist þegar lofthæfiskírteini flug-
vélar er endurútgefið í Bandaríkjun-
um er að fyrir liggi fyrsta útgáfudag-
setning lofthæfiskírteinisins. Ef
þessar upplýsingar eru til staðar í
skrám bandarískra flugmálayfirvalda
þarf einungis að sýna fram á eignar-
rétt flugvélarinnar eða að viðkomandi
sé í umboði eiganda þegar beðið er
um slíka endurútgáfu. Flugvél þarf
ekki að vera í flughæfu ástandi þegar
slík endurútgáfa á sér stað, eins og
hér á landi þegar lofthæfiskírteini eru
gefin út.
Bandarískt skráningarskírteini
flugvélarinnar, sem fylgdi, var gefið
út hinn 17. júní 1999, en þá „seldi“ Ís-
leifur Ottesen flugvélina til Sunland
Air, Inc. Ísleifur Ottesen er eigandi
Sunland Air, en hann keypti flugvél-
ina á uppboði bandarískra yfirvalda,
en hún hafði verið gerð upptæk vegna
fíkniefnamisferlis.
Tryggingarskírteini flugvélarinn-
ar var gefið út 14. júní 2000 skv. stað-
festingu sem send var í faxi frá Cod-
an-tryggingafélaginu í Danmörku
hinn 15. júní 2000 til Björns Björns-
sonar, deildarstjóra skráningardeild-
ar flugmálastjórnar. Þar kom fram að
tryggingin var gefin út á Leiguflug
hf., en það fyrirtæki var úrskurðað
gjaldþrota hinn 1. apríl árið 1992 og
afskráð hinn 28. júlí 1995. Trygging
skal að sjálfsögðu vera gefin út á eig-
anda/umráðaaðila loftfars, í þessu til-
felli LÍO ehf., en það var eigandi flug-
vélarinnar. LÍO ehf. var stofnað árið
1991, áður en Leiguflug hf. var úr-
skurðað gjaldþrota. Codan-trygg-
ingafélagið hefði því hugsanlega get-
að vikið sér undan ábyrgð.
Tryggingastaðfesting Codan til flug-
málastjórnar var þar fyrir utan ekki í
samræmi við ákvæði laga um vá-
tryggingu loftfara. Flugmálastjórn
hefði því alls ekki átt að taka staðfest-
ingu Codan gilda vegna þessarar
flugvélar.
Tryggingarstaðfestingin staðfestir
m.a. ekki að tryggt sé skv. ákvæðum
íslenskra loftferðalaga og ekki er tek-
ið fram að tryggingin gildi um ákvæði
107. gr. þeirra laga eins og vera ber.
Sú spurning vaknar hvernig flug-
málastjórn hafi staðið að samþykki
sínu á Codan-tryggingafélaginu, hve-
nær óskað hafi verið eftir slíkri stað-
festingu og hvenær orðið hafi verið
við þeirri beiðni, en slíkt skal gera
skv. lögum um loftferðir.
3. Umsókn um útgáfu
lofthæfiskírteinis
Þar kom fram að loftfarið hafi verið
ætlað til atvinnuflugs með 1 í áhöfn og
5 farþega. Ekkert kom fram í um-
sókninni hvort flugvélin hefði verið
ætluð til sjónflugs, nætursjónflugs
eða blindflugs (eins og kom fram í
skýrslu Rannsóknarnefndar flug-
slysa).
Loftfarið var síðast vigtað í júlí
1999 skv. umsókninni og af Flugvéla-
verkstæði Guðjóns V. Sigurgeirsson-
ar. Samkvæmt upplýsingum Löggild-
ingarstofu hafa vigtar sem
Flugvélaverkstæði Guðjóns V. Sigur-
geirssonar notar hvorki verið kvarð-
aðar né löggiltar hjá þeim eða þeim,
sem slíkt annast í umboði stofunnar.
Flugvélin var máluð (skrokkur henn-
ar) nánast ári síðar, eða í byrjun mars
árið 2000. Hún var „juðuð“ (þ.e. ekki
leyst af henni eldri málning). Upphaf-
lega hafði aðeins staðið til að lagfæra
„ljóta rönd“ og var flugskýli í Flug-
görðum (austan Háskóla Íslands)
fengið að láni til verksins. Þessi „lag-
færing“ endaði með almálningu
skrokksins með þeirri þyngdaraukn-
ingu sem því fylgir. Þessi þyngdar-
aukning kom ekki fram í umsóknar-
gögnum.
Heildarflugtími flugvélarinnar var
sagður 3.431 klst., en forsaga flugvél-
arinnar var með þeim hætti að í besta
falli hefði verið hægt að kalla þennan
heildarflugtíma handahófskenndan.
Síðasta ársskoðun var sögð fram-
kvæmd 15. júní 1999, og var því fram-
kvæmd í Bandaríkjunum, en flugvélin
kom til landsins 3. júlí 1999. Skoðunin
var framkvæmd af fyrirtæki við-
skiptafélaga Ísleifs Ottesen, Þorleifs
Júlíussonar, í El Paso, Texas,
skömmu áður en flugvélinni var flogið
til Íslands.
Í umsókninni um lofthæfiskírteini
var tilgreindur Continental
TSIO-520-ECH-hreyfill (E-hreyfill,
sem breytt hafði verið í H-hreyfil, en
ekki af framleiðanda (C stendur fyrir
„converted in the field“ skv. upplýs-
ingum framleiðanda). Raðnúmer
hreyfilsins var gefið upp sem 165605
og var hann smíðaður árið 1968 sem
TSIO-520-E2 og seldur Cessna-flug-
vélaframleiðandanum. Í umsókn var
gangtími frá smíði tilgreindur 41 klst.
Cessna-fyrirtækið getur ekki gefið
upplýsingar um það á hvaða flugvél
þessi hreyfill fór nýr (1968) og því
ekki hægt að kanna þannig feril hans.
Cessna getur einungis veitt upplýs-
ingar um hvaða hreyfil einhver tiltek-
in flugvél hafi verið með við fram-
leiðslu.
Samkvæmt staðfestingu frá banda-
ríska dómsmálaráðuneytinu (Depart-
ment of Justice) var þessi sami hreyf-
ill á flugvélinni þegar Ísleifur Ottesen
keypti hana á uppboði árið 1999. Þá
voru ekki til staðar nein gögn um
hreyfilinn og ekkert er hann varðaði
fylgdi vélinni við söluna.
Loftskrúfan (propeller) var frá
McCauley og samkvæmt tegundar-
skírteini (Type Cert.) á hún að vera af
gerðinni D3A32C88/82 NC-2, en var
tilgreind sem D3A32C88MR #73042.
Samkvæmt upplýsingum framleið-
anda var hún framleidd árið 1973, en
var þó ekki á flugvélinni TF-GTI
nýrri, og þá með skrúfublöðum með
raðnúmerunum F34097YS,
F34216YS og F34565YS og gerðar-
númer blaða S82NC-2. Ekki hefur
komið í ljós hvort þessi blöð hafi enn
verið til staðar á flugvélinni, öll eða að
hluta. Stafirnir „MR“, sem koma fyrir
á eftir „C88“ í gerðarnúmeri tilgreina
að smávægilegar breytingar hafi ver-
ið gerðar á loftskrúfunni eftir að hún
fór frá framleiðanda. Gangtími frá
smíði var gefinn upp 41 klst. eins og
varðandi mótorinn. Upplýsingar
liggja fyrir um að Þormóður Þor-
móðsson, starfsmaður Rannsóknar-
nefndar flugslysa, hafi hinn 23. febrú-
ar 2001 hringt í McCauley,
framleiðanda loftskrúfunnar, m.a.
vegna þess að ekki hafi verið til staðar
upphafleg log-bók og til staðfestingar
á raðnúmeri.
Hér var flugvélin aftur sögð vera af
árgerðinni 1974.
Undir yfirlýsinguna „Hér með
staðfestist að ofangreint loftfar er að
öllu leyti samsett og í því ástandi, er
tegundarskírteini þess mælir fyrir
um. Öllum lofthæfifyrirmælum sem
eiga við loftfarið hefur verið fram-
fylgt og uppfyllir það öll skilyrði við-
eigandi reglugerða og er í lofthæfu
ástandi“ skrifa bæði eigandi LÍO ehf.,
Ísleifur Ottesen, svo og tæknistjóri
félagsins, Guðjón V. Sigurgeirsson,
en hann er einnig eigandi Flugvéla-
verkstæðis Guðjóns V. Sigurgeirs-
sonar, sem er viðhaldsaðili LÍO ehf.
skv. samningi.
Umsókn þessi var samþykkt af
Flugmálastjórn 15.6. 2000 og mælt
með útgáfu lofthæfiskírteinis til og
með 30.6.2001, eða í rúmt ár.
4. Gátlisti – „Annual
Inspection Check List“
Gátlisti þessi var dagsettur 9. júní
2000, eða degi eftir að sótt var um
lofthæfiskírteini. Hvergi kom fram
við hvaða flugvél þessi listi eigi né
hvort um hafi verið að ræða bakhlið
umsóknar um útgáfu lofthæfiskírtein-
is eins og kann að vera.
Í gátlista þessum kvittaði Guðjón
V. Sigurgeirsson fyrir framkvæmd
ýmissa atriða, sem illmögulegt hefði
verið fyrir hann að sannreyna. Fjallað
verður um öll einstök atriði þess gát-
lista sérstaklega, en hér einungis far-
ið yfir það helsta:
Liður 6 – „Weight & balance report
current and equipment list is cor-
rect...“ (Flugvélin var máluð eftir
vigtun – í byrjun mars 2000 – og því
þyngri vegna þess, ágæti vigta
óljóst, spurning vaknar hvort flug-
vélin hafi yfirhöfuð verið vigtuð, en
það hefði þá gerst fljótt eftir komu
hennar til landsins – vigtun flugvéla
ekki það fyrsta, sem gert er vegna
undirbúnings til skráningar.)
Liður 8 – „Valid AD compliance list
in airframe/engine log book and all
ADs signed off.“ (Sjá umfjöllun um
lista yfir lofthæfifyrirmæli síðar).
5. AD Compliance Report
Eftir að Ísleifur Ottesen keypti
flugvélina sundurtekna, mælaborðs-
og log-bókarlausa í Bandaríkjunum
hefur einhver sett hana saman. Ein-
hvernveginn verða síðan til log-bæk-
ur fyrir flugvélina, hreyfil hennar og
loftskrúfu. Flugvélin er síðan tekin til
ársskoðunar hjá Julie’s Aviation
Services, fyrirtæki viðskiptafélaga Ís-
leifs Ottesen, Þorleifs Júlíussonar, en
þeir keyptu m.a. saman Beechcraft-
flugvél Flugmálastjórnar árið 1997.
Þegar ársskoðun var framkvæmd í
Bandaríkjunum hefði átt að vera
gerður fullkominn listi yfir lofthæfi-
fyrirmæli með tilheyrandi skoðunum
þeirra atriða, sem við áttu, þar sem
ekkert var vitað um forsögu flugvél-
arinnar. Hafa ber þetta í huga vegna
umfjöllunar um lista yfir lofthæfifyr-
irmæli hér að neðan.
Umsókn um nýskráningu loftfars
(TF-GTI) var dagsett 8. júní 2000,
undirrituð af Ísleifi Ottesen, eiganda
LÍO ehf., skráðum eiganda flugvélar-
innar og rekstraraðila hennar. Um-
sóknin var samþykkt 14.6. 2000 af
Flugmálastjórn og innfærð 21.6.00 af
skrásetjara loftfara. Umsókn um
lofthæfiskírteini var dagsett 8.6.00,
undirrituð f.h. LÍO ehf. af Ísleifi Otte-
sen og Guðjóni V. Sigurgeirssyni,
tæknistjóra LÍO ehf. og eiganda
JAR-145-viðhaldsstöðvar þeirrar er
sér um viðhald flugvéla LÍO ehf.
Mælt var með útgáfu lofthæfiskír-
teinis TF-GTI hinn 15.6. 2000 af hálfu
flugmálastjórnar og var það gefið út
sama dag með gildistíma til 30.6.
2001.
Með ofangreint í huga er bent á að
dagsetning lista yfir lofthæfifyrir-
mæli (AD Compliance Report) var
11. júlí árið 2000 (07.11.2000 – ritað
með bandarískum hætti) þ.e. eftir út-
gáfu Flugmálastjórnar á lofthæfiskír-
teini fyrir flugvélina TF-GTI.
Skoðaðir hafa verið listar um loft-
hæfifyrirmæli frá Flugvélaverkstæði
Guðjóns V. Sigurgeirssonar vegna
annarra flugvéla sem verkstæðið hef-
ur ársskoðað og hafa dagsetningar
þeirra lista verið í samræmi við dag-
setningu ársskoðunar.
Af ofangreindu er ljóst að listi loft-
hæfifyrirmæla hafi ekki legið fyrir
þegar lofthæfiskírteini flugvélarinn-
ar var gefið út. Það eitt hefði átt að
koma í veg fyrir útgáfu lofthæfiskír-
teinis fyrir TF-GTI.
Ekki kemur fram hvernig gengið
hafi verið úr skugga um að lofthæfi-
fyrirmælum vegna flugvélarinnar,
hreyfils hennar eða skrúfu hafi verið
framfylgt. Sérstaklega verður fjallað
um einstök lofthæfifyrirmæli.
6. Viðhaldsáætlun
„Maintenance Schedule“
Viðhaldsáætlun var dagsett 7. júní
2000 og var samþykkt af flugmála-
stjórn tveimur dögum síðar eða 9.
júní.
Skv. staðfestingu skoðunar á
JAR-145 viðhaldi „GVS AIRCRAFT
MAINTENANCE LOG BOOK
CERTIFICATE“ var ársskoðun
flugvélarinnar TF-GTI dagsett 09-08-
00 (leiðrétt með einhverskonar skrif-
færi í 09-06-00 fyrir ljósritun). Um er
að ræða ársskoðun, sem framkvæmd
var á háannatíma Flugvélaverkstæðis
GVS, og má ætla að þessi ársskoðun
hafi tekið hið minnsta eina viku eða
a.m.k. 180 vinnustundir sé tekið tillit
til flugvélategundar. Ársskoðun TF-
GTI var því framkvæmd áður en við-
haldsáætlun fyrir TF-GTI var gefin
út og samþykkt af Flugmálastjórn.
LÍO ehf. var ekki með vél af þessari
gerð í rekstri áður en TF-GTI var
skráð til reksturs og því var ársskoð-
unin ekki framkvæmd í samræmi við
samþykkta viðhaldsáætlun eins og
ber að gera.
Eins og að framan greinir var við-
haldsáætlunin dagsett hinn 7. júní
2000 og samþykkt af Flugmálastjórn
hinn 9. júní 2000. Hvernig stendur á
því að Flugmálastjórn samþykkti við-
haldsáætlunina tveimur dögum eftir
að hún var dagsett, eða daginn eftir
að sótt var um lofthæfiskírteini fyrir
flugvélina TF-GTI, en hins vegar var
ekki mælt með útgáfu lofthæfiskí-
rteinis fyrir flugvélina fyrr en 15. júní
2000? Hvað olli því að ekki var gengið
frá lofthæfiskírteini flugvélarinnar
hinn 9. júní? Spurning vaknar um
hvað hafi valdið því. Pétur K. Maack
hefur lýst því yfir að einhver gögn
hafi vantað, án þess að skýra það nán-
ar.
Ýmsar spurningar vakna! Var til
dæmis Guðjóni V. Sigurgeirssyni
kunnugt um forsögu vélarinnar í
Bandaríkjunum eða hélt Ísleifur
henni leyndri fyrir honum? Hvernig
var samsetningu flugvélarinnar hátt-
að og hver yfirfór meðal annars
strekkingu stjórnvíra eftir samsetn-
ingu í Bandaríkjunum?
Hvernig var eldsneytiskerfi flæði-
prófað („fuel system flow check“) eftir
samsetningu í Bandaríkjunum?
Skoða verður m.a. reikninga Flug-
vélaverkstæðis GVS á LÍO ehf. vegna
þessa.
7. Staðfesting á skoðun frá
JAR-145 viðhaldi „GVS AIR-
CRAFT MAINTENANCE LOG
BOOK CERTIFICATE“
Upplýsingar um hvað var gert
koma fram á vinnuskýrslu 20021 hjá
Flugvélaverkstæði Guðjóns V. Sigur-
geirssonar. Geymsluskylda slíkra
gagna er tvö ár.
Enskur texti miðans er á lélegu
máli. – „AIRCRAFT WAS
INSPECTED ANNUAL INSP IN
ACCORDIANCE WITH THE
MAINTENANCE MANUAL. NO AD
AT THIS INSP.“ (Feitletrun og
stækkun stafa breytt til áhersluauka.)
Flugvélin TF-GTI var skráð at-
vinnuflugvél og henni átti því að halda
við samkvæmt viðhaldsáætlun (Main-
tenance Schedule) en ekki viðhalds-
handbók framleiðanda (Maintenance
Manual) eins og staðfesting „skoðun-
ar frá JAR-145-viðhaldi“ segir. At-
vinnuflugvél hefði aldrei átt að fá
lofthæfiskírteini á grundvelli slíks
viðhalds.
Atvinnuflugvélum ber að halda við
skv. viðhaldsáætlun, enda var hún
lögð inn og samþykkt af flugmála-
stjórn, sbr. hér að framan.
Þá segir einnig „NO AD AT THIS
INSP“ (engin lofthæfifyrirmæli í
þessari skoðun), en í lista yfir loft-
hæfifyrirmæli frá GVS kemur fram
að Guðjón hafi framkvæmt nokkur
lofthæfifyrirmæli (AD). Hér er klár-
lega ekki samræmi milli gagna frá
Flugvélaverkstæði Guðjóns V. Sigur-
geirssonar, sem þó hlutu samþykki
Flugmálastjórnar við ákvörðun um
útgáfu lofthæfiskírteinis fyrir TF-
GTI. (Bæði Þorgeir Pálsson og Pétur
Maack hafa lýst því yfir opinberlega
að ekkert hafi verið athugavert við
skráningu flugvélarinnar...)
Hver breytti dagsetningu úr 09-08-
00 í 09-06-00? Var það gert eftirá?
Líklegast er að dagsetningarmistök
verði vegna dagsetningar, sem liðin
er, en ekki fram í tímann. Spurning
vaknar hvort pappírar þessir voru út-
búnir eftir brotlendinguna, eða hinn
09-08-00, og svo breytt.
Sótt var um lofthæfiskírteini 8.
júní. Þá hafa átt að fylgja öll gögn, þ.á
m. log-bækur með ofangreindum
miða límdum í log-bók. Ef mark væri
tekið á breyttri dagsetningu, þá var
það degi eftir innlagningu umsóknar
um lofthæfiskírteini.
Lokaorð
Af öllu ofangreindu er ljóst að flug-
málastjórn brást með alvarlegum
hætti eftirlitshlutverki sínu. Afleiðing-
in var sú, að flugvél fékk frá hendi
Flugmálastjórnar lofthæfiskírteini
sem hún aldrei átti að fá. Óhæfur flug-
rekandi fékk þar með að fljúga með
fólk í druslu gegn gjaldi. Með hörmu-
legum afleiðingum – sem flugmála-
stjórn virðist enn ekki hafa áttað sig á.“
Friðrik Þór Guðmundsson og Hilmar Friðrik Foss staðhæfa í eftirfarandi greinargerð, sem þeir sendu
Morgunblaðinu í gær, að flugvél hafi fengið lofthæfiskírteini sem hún hafi aldrei átt að fá. Það hafi ver-
ið vegna þess að Flugmálastjórn hafi brugðist eftirlitshlutverki sínu. Fyrirsögnin er þeirra.
Alvarleg mistök
Flugmálastjórnar