Morgunblaðið - 04.11.2001, Blaðsíða 34

SKOÐUN
34 SUNNUDAGUR 4. NÓVEMBER 2001 MORGUNBLAÐIÐ
„RANNSÓKNARNEFND flug-
slysa fjallaði um þessi greinarskrif
á fundi sínum 29. október. Þar kom
fram að nefndarmenn eru sammála
greinarhöfundum um að það varði
almannahagsmuni að staðreyndir
fái að njóta sín og að þær verði ekki
rangfærðar og mistúlkaðar. Þess
vegna er nefndin enn einu sinni
knúin til þess að benda á rang-
færslur greinarhöfunda.
Ekki verður annað séð af skrifum
þessum en að greinarhöfundar telji
að ég sem nefndarmaður á vett-
vangi hafi ekki vitað hvað sneri
fram eða aftur á flugvélinni. Það
stendur því nær mér en öðrum
nefndarmönnum að leiðrétta a.m.k.
einhver af þeim fjölda atriða sem
greinarhöfundar hafa kosið að
rangfæra.
Nefndin á erfitt með að réttlæta
frekari sóun á tíma og almannafé
við að elta ólar við þær fjölmörgu
ávirðingar sem í greininni birtast
sem að margra mati kunna að
flokkast undir meiðyrði og ættu því
hugsanlega að hljóta meðferð sem
slíkar.
Greinarhöfundar hafa rétt eftir
úr lögum um rannsókn flugslysa að
aðalmarkmiðið með slíkum rann-
sóknum sé að koma í veg fyrir að
slys endurtaki sig. Það virðist þó
enn fara fram hjá þeim að einmitt
þetta markmið veldur því að nefnd-
in getur ekki starfað á sama hátt og
þeir sem fara með rannsókn op-
inberra mála, og að hún skuli ekki
skipta sök eða ábyrgð í
skýrslum sínum.
Það er augljóslega
ekki á valdi nefndar-
innar að koma í veg
fyrir slys, en greinar-
höfundar virðast telja
það meginvansa í
störfum nefndarinnar
að henni hafi klárlega
ekki tekist það í þessu
máli.
Hér er um augljósar
ofvæntingar að ræða.
Nefndin gerir tillögur
til úrbóta eftir atvik-
um sem beint er til
þeirra sem starfa að
framkvæmd flugs, allt
frá stjórnvöldum til þeirra sem
starfa um borð í loftförum. Hvernig
síðan tekst til varðandi endurtekn-
ingu svipaðra slysa er alls ekki á
valdi nefndarinnar og samsvarandi
stofnanir erlendis eiga við sama
vanda að stríða að mistök og slys
eiga sér stað í flugi líkt og í öllum
öðrum athöfnum manna þrátt fyrir
ábendingar um það sem betur megi
fara og komið gæti í veg fyrir slys.
Skýrsla nefndarinnar um þetta
slys er að mörgu leyti ítarlegri en
gerist og gengur um skýrslur gerð-
ar hjá nágrannaþjóðum okkar um
svipuð slys. Nefndin skoðar slíkar
skýrslur reglulega og fylgist með
framþróun rannsókna hjá þeim.
Um hæfi nefndarinnar til þess að
stjórna tæknilegri rannsókn þessa
slyss þá var gerð úttekt á nefndinni
af eins hlutlausum og virtum aðila
og hugsast gat, sem auk þess var
utanaðkomandi. Niðurstaða þeirrar
rannsóknar gaf alls ekki til kynna
að neinna úrbóta væri þörf á verk-
lagi nefndarinnar eða að hæfi henn-
ar væri ábótavant.
Varðandi flakið og
legu þess sem grein-
arhöfundar segja að
rangt hafi verið greint
frá í skýrslu nefndar-
innar, þá eru til mynd-
ir til sönnunar þess
sem í skýrslunni segir,
sem ég sem nefndar-
maður á vettvangi sá
til að teknar voru. Þar
er m.a. að sjá skrán-
ingarstafina á hægri
hlið búks flugvélarinn-
ar, en sú hlið sneri upp
vegna legu flugvélar-
innar, og böndin sem
lágu yfir hreyflinum
sem kafararnir voru
búnir að koma á flakið áður en
myndir voru teknar. Nefndin hefur
sýnt köfurunum þessar myndir og
er ekki annað að sjá en greinarhöf-
undum hafi einhvern veginn tekist
að mistúlka frásögn þeirra, þótt
kafararnir hafi sífellt nefnt að þeir
hafi unnið við björgun farþeganna
frá hægri hlið flugvélarinnar sem
sneri upp. Það var því hægri væng-
ur flugvélarinnar sem sneri upp
sem upphaflega sást standa upp úr
sjó og reyndar sést einnig á mynd-
um teknum frá landi rétt eftir slys-
ið. Það er því með ólíkindum til
hvers hefur verið seilst til að
ófrægja nefndina og störf hennar.
Ég fór um borð í prammann á
slysstað þegar björgunarmenn voru
tilbúnir að hífa flakið úr sjónum.
Þegar ég kom á vettvang var sjór
fallinn svo að að hægri vængur
flugvélarinnar sem hafði staðið upp
úr sjó strax eftir slysið var kominn
undir sjó. Þetta aftraði þó ekki að
unnt var að sjá glögglega hvernig
flakið sneri og hallaðist. Það þurfti
því ekki að spyrja kafarana að því
þótt það hafi verið staðfest af þeim
svo og að hér var um einshreyfils-
vél að ræða en ekki tveggja hreyfla
eins og síðustu skilaboð til mín
höfðu verið þegar ég fór að heiman.
Kafararnir voru þá þegar búnir að
koma fyrir böndum á flakið til híf-
ingar og sögðust hafa gert það á
sama hátt og gert var við hífingu
flaksins í slysinu við Straumsvík ár-
ið 1997 sem hafði verið gert sam-
kvæmt mínum fyrirmælum. Spurð-
ir um myndatökur af flakinu,
sögðust kafararnir ekki hafa gert
það vegna skorts á neðansjávar-
myndavél. Myndavélar voru þá
sóttar í land af Árna Kópssyni, að
beiðni minni, og tafði það hífingu
flaksins en ég vildi leggja áherslu á
öflun sem bestra vettvangsgagna
meðan birta leyfði. Eftir myndatök-
ur þar sem m.a. var beitt neðan-
sjávarsjónvarpsvél sem tengd var
við skjá um borð í prammanum var
flakið híft upp og kom það upp að
yfirborði með svipaða stefnu og það
hafði haft á hafsbotni. Vinstri
vængur hékk þá á stjórnvírum og
eftir könnun á að þeir væru allir
tengdir voru þeir klipptir svo unnt
væri að innbyrða flakið, en væng-
urinn var bundinn við síðu pramm-
ans.
Varðandi rannsókn á hreyflinum
og „afhendingu hans“ þá afhenti
nefndin Ísleifi Ottesen alls ekki
hreyfilinn. Hreyfillinn var að lok-
inni rannsókn settur í ker, fyllt
steinolíu, svo að hann mundi síður
tærast og lok kersins boltað niður.
Varðveisla hreyfilsins var gerð
samkvæmt fyrirmælum trygginga-
félagsins sem kom fram sem eig-
andi flaksins eftir slysið og var
hreyfillinn þannig varðveittur en
hafa varð kerið utanhúss vegna eld-
varnarreglna. Fulltrúar trygging-
félagsins skoðuðu þennan frágang
og samþykktu hann og töldu rétt að
kerið yrði þar sem það var við flug-
skýli Guðjóns Sigurgeirssonar sem
mundi varðveita hann í umboði
tryggingafélagsins þar til annað
yrði ákveðið. Allir íhlutir hreyfilsins
sem ástæða þótti til að rannsaka
nánar höfðu þá verið teknir af
hreyflinum eins og fram kom í
skýrslu nefndarinnar sem greinar-
höfundar virðast sífellt vilja mis-
túlka á einhvern veg.
Rannsóknarlögreglan hafði að-
gang að hreyflinum ásamt sérfræð-
ingi sínum sem mun hafa litið á
hann í janúar 2001. Hafi lögreglan
haft einhverjar gildar ástæður til
þess að taka hreyfilinn í sína vörslu
þá var hann tiltækur þeim þar. For-
maður nefndarinnar frétti svo
seinna í janúar frá Guðjóni að Ís-
leifur hefði keypt hreyfilinn af
tryggingafélaginu og að Ísleifur
hygðist senda hann úr landi ásamt
flugvélum sem hann var að flytja í
gámi til útlanda. Lögreglan sem
annaðist opinbera rannsókn máls-
ins var látin vita af þessu en nefnd-
inni er ekki kunnugt um að hún hafi
beitt áhrifum sínum til þess að
stöðva þennan flutning enda hafi
lögreglan ekki talið að frekari rann-
sókn á þeim hlutum hreyfilsins sem
í kerinu voru mundi leiða til frekari
skýringa á hugsanlegri orsök slyss-
ins fremur en nefndin.
Greinarhöfundar virðast vilja
breiða út þann leiða misskilning að
aflmissir á hreyfli einn og sér valdi
flugslysi. Ef það væri rétt mundu
einshreyfilsflugvélar ekki vera
leyfðar. Staðreyndin er sú að aðra
meðvirkandi þætti þarf til svo að úr
verði flugslys. Við rannsókn þessa
slyss var ljóst frá upphafi að hreyf-
illinn hafði misst afl. Endanleg or-
sök slyssins var raunverulega ekki
bundin við það hvers vegna hann
missti afl, svo sem vegna bilunar,
eldsneytisleysis eða einhverrar
handvammar, heldur hverjir með-
virkandi þættirnir voru sem leiddu
til þess að úr varð slys. Þetta er það
sem veldur m.a. kröfum um hljóð-
rita og ferðrita í stærri flugvélum,
svo unnt sé að varpa ljósi á hegðun
þeirra, stjórntækja þeirra og
áhafna, þegar þær lenda í slysum
og óhöppum.
Í skýrslu nefndarinnar var fjallað
um þessa hugsanlegu meðvirkandi
þætti, sem kunna að hafa valdið því
að flugmaður flugvélarinnar missti
stjórn á henni eftir aflmissi hreyf-
ilsins og leiddi til slyssins. Úrbóta-
tillögur nefndarinnar tóku mið af
þessu og þær fólu einnig í sér til-
lögur um bætt verklag á öllum svið-
um sem mundu einnig draga úr lík-
um á aflmissi hreyfla.
Nefndin gerði tölfræðilega at-
hugun fyrir ársfund flugslysarann-
sakenda Norðurlandanna í júní
2000 á samhengi slysa í almanna-
flugi og aflmissis strokkhreyfla.
Þessi rannsókn sýndi að tíðni slysa
og alvarlegra atvika ásamt aflmissi
hreyfla hafði aukist verulega hér á
landi frá árinu 1997. Þessum nið-
urstöðum var komið á framfæri við
flugmálayfirvöld.
Nefndin hefur heldur ekki setið
auðum höndum varðandi annað for-
varnarstarf og birti m.a. ítarlega
grein í ársskýrlu sinni sem kom út í
apríl 2000, sem var þýðing úr ensku
á upplýsingabréfi FAA, AC 20-
105B, um varnir gegn slysum vegna
afltaps strokkhreyfla og kerfis-
bundið eftirlit með ástandi þeirra.
Þar segir m.a.:
„Rannsókn bandarísku slysa-
rannsóknarstofnunarinnar (NTSB)
á slysum þriggja ára, 1994 til 1996,
vegna afltaps strokkhreyfla, hefur
leitt í ljós að meginorsakir þeirra
eru hinar sömu og þær voru fyrir
þrjátíu árum, þrátt fyrir úrbætur
undanfarinna ára varðandi hönnun
og afköst hreyflanna.“ Einnig
þetta:
„Af 1007 slysum, voru 518 (51%)
talin vera vegna einhverra mistaka
flugmannsins, svo sem lélegrar
flugáætlunar eða fyrirflugskoðunar
eða rangrar notkunar stjórntækja
hreyfils. 302 (30%) slysanna voru
talin vera vegna hreinna hreyfilbil-
ana svo sem á strokkum eða lokum
þeirra og 187 (19%) voru talin vera
vegna ófullnægjandi viðhalds eða
skorts á skoðun á loftfarinu. Banda-
ríska flugmálastjórnin (FAA) álítur
að unnt hefði verið að koma í veg
fyrir u.þ.b. 70% þessara slysa ef
eigendur eða flugrekendur hefðu
haft markvissa þjálfunaráætlun
fyrir flugmenn og flugvirkja og
virkt eftirlit með ástandi hreyfla.“
Að lokum vil ég láta þess getið að
ósk greinahöfunda um afsögn
nefndarinnar eins og hún var mun
smám saman rætast af eðlilegum
orsökum og vonandi reynast þeir
betri menn sem koma í staðinn.
Þannig hafa nú þegar orðið for-
mannsskipti í nefndinni eftir að
Skúli Jón fór á eftirlaun vegna
starfsaldurs. Ég hef beðist lausnar
frá starfi mínu sem varaformaður
nefndarinnar, einkum vegna stór-
aukinnar eftirspurnar erlendis um
eftirlit með flugvélum og flugrek-
endum, störf sem ég stundaði um
árabil, áður en ég sneri heim til
landsins 1997 til þess að taka við
þessu starfi í nefndinni. Áður hafði
ég verið í flugslysanefnd frá árinu
1985 þar til hún var lögð niður með
nýjum lögum 1996.“
YFIRLÝSING
Þorsteinn
Þorsteinsson
Höfundur er flugvélaverkfræðingur.
Þorsteinn Þorsteinsson, varafor-
maður rannsóknarnefndar flug-
slysa, hefur óskað eftir birtingu á
eftirfarandi yfirlýsingu vegna
greinarinnar „Nú er mælirinn full-
ur“, sem birtist í Morgunblaðinu 16.
október sl.