Læknablaðið - 15.06.1995, Page 11

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
459
um (6,9). Ekki hefur orðið vart aukningar á
nýrnahnoðrabólgu í sama nræli. Þessar breyt-
ingar á gigtsótt hafa ekki orðið í Evrópu.
Aukning á alvarlegum keðjukokkasýkingum
af flokki A hefur aðallega verið á blóðsýking-
um og mjúkvefjasýkingum, líkum þeim sem
voru algengar áður fyrr og eru taldar upp að
framan (11-27). Á Bretlandi hafa komið tilfelli
af blóðsýkingum af völdum keðjukokka af
flokki A seint á meðgöngu (6). Undanfarna
áratugi hafa blóðsýkingar af völdum keðju-
kokka af flokki A verið sjaldgæfar, einungis
2-7% allra blóðsýkinga (29). Sýkingarnar hafa
verið algengastar hjá börnunr yngri en fimm
ára og öldruðum. Sykursýki, drykkjusýki, of-
fita, krabbamein, vannæring, ónæmisbæling af
öðrum toga og notkun fíkniefna í æð hafa verið
helstu áhættuþættir keðjukokkablóðsýkinga af
flokki A (1,5,30,31). Dánartíðni hefur verið
há, 35-80% (5,30).
Þrennt hefur vakið mesta athygli og skelf-
ingu varðandi þessa breytingu á keðjukokka-
sýkingum af flokki A: Hversu ungt fólkið er,
hve fáa áhættuþætti það hefur og hve alvarlegir
fylgikvillar sýkinganna hafa verið. Sýkingum
hefur fjölgað í öllum aldurshópum en hlutfalls-
lega mest á aldursbilinu 15-50 ára þar sem
sýkingarnar voru sjaldgæfastar áður. I faraldr-
inum í Noregi 1987-1988 varð aukningin á
þessu aldursbili 600-800% (11). Flest þetta
unga fólk hefur ekki haft neina áhættuþætti
alvarlegra keðjukokkasýkinga af flokki A (11-
27). Margir á þessum aldri hafa veikst heiftar-
lega með flensulíkum einkennum í fyrstu en
síðan farið skyndilega í lost með fjölkerfabilun.
Einkennin hafa um margt minnt á staphyl-
ococcal toxic shock syndrome (TSS) og eru nú
kölluð streptococcal toxic shock syndrome
(STSS).
Þessi breyting á keðjukokkasýkingum af
flokki A er enn að breiðast um hnöttinn.
Fyrstu tilfellin voru á árunum 1987-1988 í
Bandaríkjunum (14) og Noregi (11) en fyrstu
tilfellin til dæmis á Ítalíu (21) og í Japan (25)
greindust á síðasta ári.
Streptococcal toxic shock syndrome
(STSS)
(Óbeinar tilvitnanir í þessum kafla: 1-3,11-
27,32-36).
Árið 1978 lýstu Todd og félagar (37) veikind-
um hjá sjö börnum með flensulíkum einkenn-
um í fyrstu en síðan fjölkerfabilun. Á næstu
árum fjölgaði tilvikum af þessu tagi og voru
þær nær eingöngu hjá ungum konum sem
höfðu á klæðum og notuðu tíðatappa (38).
Þessi sjúkdómur fékk nafnið staphylococcal
toxic shock syndrome (TSS). Seinni rannsókn-
ir (39) leiddu í ljós að um var að ræða eitrun án
baktería í blóði vegna svonefnds toxic shock
syndrome toxins-I (TSST-I) frá Staphylococcus
aureus. Ákveðin gerð trefja í tíðatöppum bind-
ur magnesíumjónir og S. aureus bregst við
magnesíumskorti með því að margfalda
TSST-I framleiðslu (39). TSS kemur því oftast
vegna ákveðinna vaxtarskilyrða jafnvel þó að
ekki sé um sýkingu að ræða. Mun fleiri þættir
eiga þátt í STSS.
Árið 1983 vöktu Willoughby og félagar at-
hygli á því að hluti TSS gæti ef til vill stafað af
keðjukokkum af flokki A og tengdu það svo-
nefndum streptococcal pyrogen exotoxinum
(SPE) sem keðjukokkar af flokki A framleiða,
en af þeim erufjórar gerðir, A, B, CogD. SPE
geta valdið mörgum einkennum losts in vitro
(32). Fyrstu lýsingar á STSS birtust 1984 (22)
og 1988 (15,16). Eftir það hefur fjölda tilfella
verið lýst og skýrari mynd fengist af þessu sjúk-
dómsástandi.
Einkennandi fyrir STSS er lost og fjölkerfa-
bilun snemma í kjölfar keðjukokkasýkingar af
flokki A. STSS getur komið á öllum aldri en
hefur verið algengast hjá 15-50 ára einstak-
lingum. Langoftast er upphafssýkingin mjúk-
vefjasýking. I flestum rannsóknum hefur fasci-
itis necroticans verið algeng sýking en netju-
bólgur og heimakomur hafa einnig verið
algengar. Ennfremur hefur orðið vart sýkinga í
skurðsárum og barnsfararsóttar.
Innkomustaður baktería er oftast húð, slím-
húð í munni eða kynfærum. í 35-40% tilfella er
innkomustaðurinn óþekktur. Keðjukokkar af
flokki A geta verið á slímhimnum án þess að
valda sýkingum og þar er því hugsanlegur inn-
komustaður þótt ekki sé til að dreifa stað-
bundnum einkennum (16,25). Upphafsstaðir
sýkinga eru oft í smásárum hvar sem er á lík-
amanum, oftast á útlimum. Stundum koma
sýkingarnar á áverkastaði þar sem ekki hefur
orðið rof á húð (1,16). í STSS er algengt að
bakteríur séu í blóði (60-65%) en það eykur
samt ekki líkurnar á dauða (27). Því virðist
vera um eitrun að ræða líkt og við TSS. Mein-
gerð STSS er líklegast þannig að fyrst verður
afmörkuð sýking. Þegar sýkingin hefur náð