Læknablaðið - 15.06.1995, Síða 51

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
493
Páll Torfi Önundarson
Hugleiðingar um
grundvallarsiðfræði og
miðstýringu lækninga
Ýmsar leiðir eru mögulegar
til stýringar á útgjöldum vegna
læknishjálpar. Góð sátt hefur
ríkt um núverandi kerfi, sem
byggir á hlutfallsgreiðslum fyrir
verk sérfræðinga, en þau eru
sjúklingum dýrari en verk
heilsugæslulækna þar sem sjúk-
lingar greiða miklu lægra fast
gjald. Hlutfallsgreiðslukerfinu
var komið á án þess að sjúkling-
ar eða sérfræðingar teldu
ástæðu til mótmæla, þótt jafn-
ræði sé ekki með öllum læknum
í því kerfi. Á undanförnum
misserum hafa hins vegar önnur
stjórntæki verið í deiglunni sem
hafa það að markmiði að draga
enn frekar úr „sérfræðings-
kostnaði“ enda þótt fyrir liggi
að kostnaður vegna sérfræði-
þjónustu utan sjúkrahúsa sé lág-
ur á íslandi, miðað við sambæri-
leg lönd eða aðeins um 4% af
heildarkostnaði heilbrigðis-
þjónustunnar. Samtímis hefur
uppbygging ríkisrekinna lands-
byggðarsjúkrahúsa og heilsu-
gæslustöðva haldið áfram og til-
kostnaður aukist. Ljóst er að
þörf er á umræðu innan lækna-
samtakanna um raunhæfar
sparnaðarleiðir og markmið.
Tilvísanaskylda
Alvarleg átök hafa orðið á
undanförnum mánuðum vegna
setningar reglugerðar um tilvís-
anaskyldu án samráðs við heild-
arsamtök lækna. Hugmynda-
fræði reglugerðarinnar orkar
enda siðfræðilega og lögfræði-
lega tvímælis vegna brota á
grundvallaratriðum eins og
jafnræðisreglu og meðalhófs-
reglu auk þess sem framkvæmd
hennar væri brot á samkeppnis-
lögum og stjórnsýslulögum.
Þótt framkvæmd tilvísanareglu-
gerðarinnar hafi verið frestað
gefur hún tilefni til þess, að
læknar hristi upp í grundvallar-
siðfræði stéttarinnar um sam-
band læknis og sjúklings, ekki
síst í ljósi þess að markmið við-
semjanda lækna eru ekki ætíð í
anda aldalangrar siðfræðihefð-
ar læknastéttarinnar.
Kvótakerfi
Ein sparnaðarhugmyndin er
„kvótakerfi á lækningar" (total
budget), sem sumir læknar virð-
ast ljá máls á, en að mati höf-
undar þessarar greinar eru
kvótahugmyndir ekki eðlilegar í
ljósi grundvallarsiðfræði lækna
og ekki í samræmi við jafnræðis-
reglur og samkeppnislög fremur
en tilvísanaskylda. Hugmynda-
fræði kvótakerfis á lækningum
líkist mjög fiskveiðikvótakerfi
Islendinga, sem er líklega orsök
mesta misréttis nútímasögunn-
ar og tvímælalaust brot á öllum
jafnræðislögum, meðalhófs-
reglum og samkeppnislögum.
Kvótahugmyndir viðsemj-
anda lækna ganga út á það, að í
samningum verði skilgreind
ákveðin „stofnstærð“ verka sem
unnin verði af sérfræðingum á
samningi við Tryggingastofnun
ríksins. Markmiðið er að stöðva
„sjálfvirka útgjaldaaukningu
ríkissjóðs". Útfærslan er ennþá
nokkuð á huldu en hugmyndir
eru meðal annars uppi um há-
markskvóta verka sem einstak-
ur læknir megi sinna eða há-
marksfjölda lækna sem fái að-
gang að kvótanum. Þegar
kvótinn verður fullnýttur fáist
ekki meiri greiðslur úr trygg-
ingasjóðnum fyrir greiningu,
meðferð og eftirlit og eftir það
greiði sjúklingar sjálfir fyrir
þjónustu lækna eða þeim verði
sinnt annars staðar.
Um samskipti læknis og
sjúklings
Þau grundvallarsjónarmið
sem hafa verður í heiðri við
ástundun lækninga og samninga
um greiðslur fyrir þær eru eftir-
talin:
1. Sjúklingur leitar sér læknis;
sjúklingur leitar sér ekki
stofnunar. Sjúklingurinn
óskar eftir því að læknir ger-
ist gæslumaður heilsufars-
legra hagsmuna sinna,
áþekkt starfandi lögmönn-
um sem taka að sér að gæta
réttarfarslegra hagsmuna
einstaklinga.
2. Augljós ályktun af fyrsta
liðnum er að læknar vinna
fyrst og fremst fyrir sjúk-
linga (og/eða aðra lækna í
ráðgefandi hlutverki). Sam-
kvæmt því má læknir aldrei