Læknablaðið - 15.11.2000, Blaðsíða 34

r
FRÆÐIGREINAR / LYFJAFRÆÐI
Öll eða næstum öll salílyf hafa til þessa verið
blandaðir COX1/COX 2 blokkarar (hemlar). Acetýl-
salicýlsýra er sennilega það salflyf, sem mest blokkar
COX 1 miðað við COX 2. Pað kemur einnig heim og
saman við þá staðreynd, að acetýlsalicýlsýra er meðal
þeirra sahlyfja, er mest skemmir slímhúð í maga og
hamlar mest klumpun blóðflagna. Þetta hefur svo
leitt til þess, að önnur salflyf með blandaðri blokkandi
verkun á COX 1 og COX 2 (til dæmis naproxen og
díklófenak) eru fremur notuð með tilliti til bólgueyð-
andi verkunar þar, sem þarf að gefa hlutfallslega
stærri skammta en til verkjadeyfingar eða hitastill-
ingar. Aspirín hefur samt sem áður áberandi verkja-
deyfandi verkun, hitastillandi verkun og bólgueyð-
andi verkun. Hér skiptir án efa máli, að acetýl-
salicýlsýra er eina salflyfið með ríkjandi óendurræka
verkun á cýklóoxígenasa (það er, blokkar enzým-
virknina viðvarandi, uns nýtt enzým hefur myndast).
Öll hin lyfin hafa meira eða minni endurræka verkun
(það er, verkunin er tímabundin og enzýmið verður
virkt á ný) (24,33). Einnig gæti acetýlsalicýlsýra
(ásamt salicýlsýru) haft sértæka bólgueyðandi verkun
(sjá kafla IV).
Nýlega hafa komið á markað lyf með sem næst
hreina hamlandi verkun á COX 2. Þekktust þessara
lyfja eru celekoxíb (Celebrex®) og rófekoxíb
(Vioxx®). Þessi lyf og önnur svipuð virðast ekki hafa
meiri bólgueyðandi verkun, verkjadeyfandi eða
hitastillandi verkun en eldri salflyf. Meira að segja
gæti verkjadeyfandi og hitastillandi verkun þeirra
verið öllu minni. Hingað til hafa alvarlegar
slímhúðarskemmdir í maga og þörmum eftir þessi
salflyf verið litlar og fremur fátíðar. Bráð
meltingaróþægindi koma hins vegar fyrir í all-
nokkrum fjölda sjúklinga. Meginábending á þessi lyf
gæti samt einkum verið að nota þau í stað eldri
salflyfja, þegar þau eldri þolast ekki til lengdar vegna
áverkunar á slímhúð maga (33,35).
A síðustu árum hafa birst faraldsfræðilegar
rannsóknir, sem benda til þess, að taka salflyfja dragi
úr líkum á því að fá ristilkrabbamein og seinki
uppkQmu eða dragi úr einkennum um Alzheimers-
sjúkdóm. Mikill áhugi er því að reyna lyf á borð við
celekoxíb við Alzheimerssjúkdóm og ristilkrabba-
mein (33). Við Alzheimerssjúkdóm (og ýmsa aðra
hrörnunarsjúkdóma í miðtaugakerfi) er bólgusvörun
til staðar í heilanum og gæti COX 2 því myndast þar af
þeim sökum, og COX 2 eykst marktækt við uppkomu
krabbameins í ristli eins og áður er nefnt. Rottutil-
raunir hafa sýnt, að celekoxíb tekur öllum eldri
salflyfjum fram í að seinka uppkomu ristilkrabba-
meins af völdum krabbameinsvaldandi efnis. Þar að
auki getur celekoxíb heft nýmyndun æða, er truflað
gæti festingu á fylgju í legi og græðslu sára, en einmitt
þessi verkun gæti komið að haldi varnandi til þess að
hamla útbreiðslu krabbameina (35). Enda þótt
sérhæfir COX 2 blokkarar hafi í tilraunum miklu
meiri hömlun á nýmyndun æða en blandaðir COX
1/COX 2 blokkarar, er samt engan veginn útilokað,
að hömlun salflyfja á nýmyndun æða sé að meira eða
minna leyti óháð blokkun á cýklóoxígenasa (36,37).
Þess skal hér getið, að nýjustu rannsóknir benda
fastlega til þess, að taka salflyfja geti varnað eða
seinkað uppkomu Alzheimerssjúkdóms (þó ekki
aspirín í litlum skömmtum), en taka prednisóns geri
það ekki (38,39).
Salflyf, sem blokka sérhæft COX 2, gætu haft
ýmsar hjáverkanir í meira mæli en eldri salflyf með
blandaða hamlandi verkun á COX 1/COX 2. Eftir
rófekoxíb (Vioxx®), sem skráð var hér á landi í
janúar síðastliðnum, hefur þannig verið lýst kláða,
útbrotum, bjúg og hækkuðum blóðþrýstingi í mark-
tækum fjölda sjúklinga (40), og nýlega hefur verið lýst
sjö tilfellum af bráðri nýrnabilun, sem tengdust töku
rófekoxíbs. I sex þessara tilfella var nýrnastarfsemi
léleg fyrir (41). Þá er hugsanlegt, að skemmdir gætu
orðið í þarmaslímhúð (vegna mikils magns af COX 2
þar) eða truflun á frjósemi (33,35).
Mjög nýjar rannsóknir (42,43) benda til þess, að
skýra megi þá staðreynd, að COX 2 blokkarar eru
ekki virkari bólgueyðandi lyf en eldri blandaðir COX
1/COX 2 blokkarar að nokkru með því, að COX 2
eða afurðir enzýmsins hafi einnig bólguhamlandi
verkun eða til sé enn eitt COX enzým (COX 3?), sem
framleiði afurðir með bólguhamlandi verkun. Fræðin
um COX enzýmin gæti því enn verið sem næst á
byrjunarreit!
Að lokum skal þess getið, að með því að breyta
sameind aspiríns hefur mátt fá fram afbrigði af
aspiríni, sem hemur COX 2 sérhæft og óendurrækt og
hefur í dýratilraunum 15-20 sinnum meiri bólgueyð-
andi verkun en aspirín og skemmir ekki slímhúð
maga (35). Er hér á ferðinni „súperaspirín"?
B. Aspirín verður hjartalyf: Hér á undan er þess getið,
að 150 mg af aspiríni gefið einu sinni nægði til þess að
hamla marktækt klumpun blóðflagna og verkunin
stæði í marga daga. Þetta var árið 1968 (18). Um líkt
leyti fengu menn í Englandi þá hugmynd, að nota
mætti segavamandi verkun aspiríns til lækninga og
ekki síst, þar eð skammtar voru svo litlir. Allmörgum
árum áður hafði þó bandarískur læknir, Craven að
nafni, notað aspirín (250-750 mg á sólarhring) til þess
að varna hjartadrepi með árangri (1). Það var þó ekki
fyrr en á níunda áratugi aldarinnar og síðar (44-46),
að birtust niðurstöður veigamikilla og vel skipulagðra
rannsókna, er tóku af öll tvímæli um notagildi aspiríns
við hjarta- og æðasjúkdóma.
Blóðflögur em mjög sérhæfðar frumur. Þær
„fæðast“ með COX 1, en geta ekki endurnýjað hann.
Aspirín blokkar COX 1 óendurrækt. Ef aspirín nær
að hamla COX1 í blóðflögum, er enzýmið þess vegna
760 Læknablaðið 2000/86