Læknablaðið - 15.02.2002, Side 25

FRÆÐIGREINAR / KRABBAMEIN í ENDAÞARMI
lega tíðni endurvakningar. Skýringuna er fyrst og
fremst að finna í fyrirkomulagi á eftirliti eftir skurð-
aðgerð sem gerir það að verkum að upplýsingar í
sjúkraskrá spítalans eru ekki nægilega áreiðanlegar
hvað varðar skráningu á endurvakningu. I sænskri
rannsókn fengu 30% sjúklinga staðbundið endur-
vakið krabbamein, eða 5-10% við krabbamein á stigi
A, 25-40% á stigi B og 30-70% á stigi C (5). Á sér-
deildum fyrir endaþarmskrabbamein hefur tekist að
lækka þetta hlutfall í 5% með skurðaðgerð eingöngu
(9-12). Lykillinn að bættum árangri er svokölluð
TME-aðgerð (total mesorectal excision) kennd við
breska skurðlækninn Heald (35). Fleiri skurðlæknar
hafa lýst sambærilegum árangri en rannsóknirnar
hafa verið gagnrýndar á þeim forsendum að um hag-
stætt val á sjúklingum sé að ræða (4). Endaþarms-
högg að hætti Heald hefur verið tekið upp kerfis-
bundið í Svíþjóð á síðustu 10 árum, og á stærri há-
skólasjúkrahúsum þar sem margir skurðlæknar koma
við sögu hefur tekist að lækka tíðni endurvakins
krabbameins þótt árangur sé langt frá því að vera
jafn góður og á stórum sérdeildum (4).
Síðustu áratugi hefur athyglin beinst að geisla-
meðferð, bæði fyrir og eftir skurðgerð, til að lækka
tíðni endurvakins sjúkdóms (8, 13-18). Geislameð-
ferð fyrir skurðaðgerð er talin áhrifaríkari og er betur
rannsökuð (36,37). í sænsku SRCT (Swedish Rectal
Cancer Trial) rannsókninni tókst ekki aðeins að sýna
fram á umtalsverða lækkun endurvakins sjúkdóms úr
27% í 11% með geislameðferð fyrir aðgerð, heldur
jukust fimm ára lífshorfur einnig úr 48% í 58% (21%
relative survival benefit) (8). Innan skamms er niður-
staðna að vænta í stórri hollenskri rannsókn þar sem
sjúklingarnir eru slembaðir í TME-endaþarmshögg
með eða án geislameðferðar fyrir aðgerð og getur
þessi rannsókn sennilega varpað betra ljósi á ábend-
ingar geislameðferðar í þessum hópi sjúklinga (42).
Átta sjúklingar fengu geislameðferð eftir skurð-
aðgerð en aðeins einn fyrir skurðaðgerð. I dag er í
auknum mæli farið að beita geislameðferð fyrir að-
gerð á Landspítala. Fjórir sjúklingar fengu krabba-
meinslyfjameðferð en þeir höfðu ólæknandi sjúk-
dóm. Gera má ráð fyrir að krabbameinslyfjameðferð
með 5-fluorouracil (Flurablastin, Pharmacia) og
Leukovorin (Wyeth Lederle Nordiska) eigi eftir að
ryðja sér rúms sem viðbótarmeðferð (adjuvant) hjá
sjúklingum með endaþarmskrabbamein á stigi C, líkt
og gert er í sívaxandi mæli fyrir ristilkrabbamein á
stigi C. Hingað til hefur hins vegar ekki tekist að sýna
nógu sannfærandi fram á bættar lífshorfur við slíka
viðbótarmeðferð, sérstaklega fyrir endaþarms-
krabbamein á stigi B (4,44).
Fimm ára lífshorfur í rannsókn okkar voru 30%.
Þetta eru sambærilegar lifunartölur og í eldri rann-
sóknum erlendis og sambærilegar við Borgarspítala-
rannsóknina (28%) (2, 24, 38-41). Stigun æxlanna er
ennfremur sambærileg í þessum rannsóknum. Lífs-
horfur eru þó ekki eins góðar og í nýrri rannsóknum
eins og sænsku SRCT rannsókninni þar sem fimm
ára lífshorfur voru 58% hjá þeim sem fengu geisla-
meðferð fyrir skurðaðgerð sem langoftast var enda-
þarmshögg að hætti Heald (8).
Árangur skurðaðgerðanna verður þó að teljast
góður. Skurðdauði var 0% eins og áður var getið og
aðeins greindust tveir garnatengingarlekar í 17
fremri endaþarmshöggaðgerðum (12%) sem er við-
unandi hlutfall (33). Sýkingar og blæðingar voru
sömuleiðis fátíðar.
Rannsóknir sýna ótvírætt að árangur er breytileg-
ur eftir skurðlæknum og stofnunum (3,45,46). Þetta
á sérstaklega við um skurðlækna og stofnanir sem
framkvæma fáar aðgerðir. Skurðaðgerðum við enda-
þarmskrabbameini hefur því víða verið komið á færri
hendur, til dæmis í Svíþjóð og Hollandi, en í báðum
þessum löndum eru lífshorfur sjúklinga með enda-
þarmskrabbamein með því besta sem þekkist (48).
Hér á landi hefur svipuð þróun átt sér stað undan-
farin ár og aðgerðir vegna ristil- og endaþarms-
krabbameina í höndum fárra skurðlækna og þrír
ristilskurðlæknar sinna nú flestum tilfellum á land-
inu. Til samanburðar má nefna að sjö skurðlæknar í
þessari rannsókn framkvæmdu 41 aðgerð á 16 árum.
Lokaorð
Nýjar áherslur í skurð- og geislameðferð hafa gert
það að verkum að árangur meðferðar endaþarms-
krabbameina hefur stórbatnað á síðustu tveimur
áratugum. Til þess að jafn góður árangur náist hér á
landi og á sérdeildum erlendis er mikilvægt að halda
áfram þeirri þróun sem þegar er hafin hérlendis í
meðferð þessara sjúklinga. í þessu sambandi má
nefna aukna sérhæfingu tiltölulega fárra skurðlækna
í samvinnu við krabbameinslækna sem stýra geisla-
meðferð þar sem sú meðferð á við. Hafin er framsýn
skráning á öllum sjúklingum sem greinast með enda-
þarmskrabbamein hér á landi en slík rannsókn er
mikilvægt tæki til að kanna árangur meðferðar og sjá
hvort við séum á réttri Ieið.
Heimildir
1. Skýrsla 2000. Ársskýrsla Krabbameinsfélags íslands lögð fram
á aðalfundi 6. maí 2000. Krabbameinsfélag íslands. Reykjavík,
2000.
2. Berge T, Ekelund G. Mellner C, Pihl B, Wenckert A. Carci-
noma of the colon and rectum in a defined population. An
epidemiological, clinical and postmortem investigation of
colorectal carcinoma and coexisting benign polyps in Malmo,
Sweden. Acta Chir Scand Suppl. 1973; 438:1-86.
3. Ruato FE, Marks G. Changing site distribution patterns of
colorectal cancer at Thomas Jefferson University Hospital.
Dis Col Rectum 1981; 24: 93.
4. Páhlman L, Glimelius B. Kombinerad strálning och kirurgi
bást mot rectalcancer. Lákartidningen 1998; 95: 4216-20.
5. Páhlman L. Rectal carcinoma, an evaluation of the local
recurrence rate, surgery for cure, staging and perioperative
radiotherapy. Uppsala; Departments of surgery and oncology,
1985 (Thesis).
6. Schlichting E, Carlsen E. Introduction of a new surgical
technique in rectal cancer. Tidsskr Nor Laegforen 1998; 118:
1846-9.
Læknablaðið 2002/88 113