Læknablaðið - 15.10.2003, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREINAR
Burðarmálsdauði á íslandi -
getum yið enn lækkað tíðnina?
Það er ekki lengra síðan en á 5. áratug síðustu ald-
ar að enn dó að meðaltali ein kona í hverjum 1000
fæðingum á Vesturlöndum, þrátt fyrir að tíðni
mæðradauða hefði hríðfallið frá byrjun aldarinnar.
A Islandi var mæðradauði 3,9/1000 fæðingar á ár-
unum 1911-1915 en hafði lækkað um næstum 3/4 í
1,1/1000 árin 1946-1950, mest vegna tilkomu sýkla-
lyfja og blóðgjafar. Mæðradauði lækkaði áfram;
0,5/1000 fæðingar 1956-1960 en á árunum 1966-
1972 dó ein kona annað hvert ár að meðaltali (1).
Kraftar lækna og ljósmæðra um miðja síðustu öld
beindust þess vegna fyrst og fremst að því að draga
úr mæðradauða. Keisaraskurðir voru sjaldgæfir þar
til á 7. aratugnum. Þeir voru þá framkvæmdir í um
2% allra fæðinga, yfirleitt í því skyni að bjarga
heilsu og lífi móðurinnar, en reynt var að bjarga ó-
fæddum börnum með ádrætti af ýmsum toga. Þeg-
ar nýburar fæddust með einkenni fósturköfnunar
var reynt að lífga þá við með einfaldri örvun, en ný-
buralækningar voru ekki til sem sérgrein. Miklir
fyrirburar voru yfirleitt ekki álitnir lífvænlegir og
endurlífgun ekki reynd.
Dæmi um átak til að draga úr mæðradauða eru
skýrslur Confidential Enquiríes into Maternal
Deaths in England and Wales sem hafa verið gefn-
ar út frá 1952. Á þeirri hálfu öld sem liðin er frá því
að fyrsta skýrslan kom út hefur mæðradauði á
Vesturlöndum fallið um 9/10. Ekki má samt gleyma
því að enn í dag deyr meira en hálf milljón kvenna
á ári vegna fæðingar eða meðgöngutengdra sjúk-
dóma. Þetta jafnast á við að Boeing þota full af
barnshafandi konum farist dag hvern! Bretar hafa
síðar beitt fagrýni (audit) á þarlendan burðarmáls-
dauða í Confidential Enquiries into Stillhirths and
Deaths in Infancy. Burðarmálsdauði á Vesturlönd-
um hefur lækkað niður í 1/10 af því sem hann var
fyrir 40 árum, hliðstætt við lækkun mæðradauða
hálfri öld fyrr.
Burðarmálsdauði (perinatal mortality) tekur til
andvana fæðinga eða dauða barna á fyrstu viku
lífsins. Öll börn sem fæðast með lífsmarki en deyja
á fyrstu viku (early neonatal death) eru talin með,
óháð meðgöngulengd. Burðarmálsdauði var
27,8/1000 fædd börn á íslandi árið 1961, svipaður
og hann hafði verið tíu árum fyrr (27,9 árið 1952).
Talan lækkaði hægt og bítandi á næstu tíu árum þar
á eftir, í 19,7 árið 1972. Á 9. og 10. áratugnum féll
burðarmálsdauði hins vegar hratt, í 7,8 1981 og var
komin niður í 4,7 árið 1994 (1,2).
Fram að þeim tíma höfðu aðeins andvana fædd
börn, sem fæddust eftir 28 vikna meðgöngu eða
voru lOOOg að þyngd eða meira við fæðingu, verið
talin með í burðarmálstölum en önnur talin til fóst-
urláta. Árið 1994 var farið að telja með andvana
fædd börn væri meðgangan 22 vikur eða meir, en
miðað við 500g fæðingarþyngd væri meðgöngu-
lengdin ekki þekkt eins og Alþjóðaheilbrigðis-
stofnunin (WHO) hefur lagt til. Miðað við þessa
nýju skilgreiningu var tíðni burðarmálsdauða 6,2
árið 1994.
Nú hefur burðarmálsdauði verið reiknaður fyrir
árið 2002 og hefur aldrei verið lægri; 4,4/1000 fædd
börn miðað við andvana fædd börn eftir 22 vikna
meðgöngu, eða 500g fæðingarþyngd, en 2,5 sé miðað
við 28 vikur eða lOOOg fæðingarþyngd eins og áður
fyrr og enn er víða gert (3). Þetta er með allra lægstu
tölum sem þekkjast í heiminum þó að taka verði til-
lit til þess að í fámennu samfélagi eins og okkar geta
þessar tölur sveiflast verulega milli ára. Hvað þýða
þessar tölur í raun? Getum við gert betur?
Hvað er burðarmálsrýni (perinatal audit)?
Vinnuhópur á vegum European Association of
Perinatal Medicine skilgreindi burðarmálsrýni
(perinatal audit) á eftirfarandi hátt:
Burðarmálsrýni er kerfisbundin og gagnrýnin
greining á gæðum umönnunar á burðarmálsskeiði
(þ.e. mæðraverndar, fæðingarhjálpar og nýburalækn-
inga), á útkomu þeirrar umönnunar, og þeim lífsgæð-
um mæðra og nýfæddra barna sem af hljótast.
I upphafi var átt við útkomu bæði fyrir móður
og barn, en áherslan hefur smám saman færst á ný-
burana.
Norræna-baltneska burðarmálsdauðaflokkunin
(Nordic-Baltic Perinatal Death Classification; NBP-
DC) er flokkunarkerfi sem var þróað 1995 til að
auðvelda samanburð á burðarmálsdauðatölum milli
landa. Kveikjan að þessu var að tíðni burðarmáls-
dauða hafði verið marktækt hærri í Danmörku en í
Svíþjóð allt frá árinu 1950. Árið 1991 var tíðni burð-
armálsdauða til dæmis 8,0 í Danmörku en 6,5 í Sví-
þjóð. Þessi sláandi munur varð til þess ákveðið var
að kanna ástæðurnar nánar. Ákveðnir flokkar
dauðsfalla voru skilgreindir sem „potentially avoi-
dable”, það er sem hægt væri að fækka í með umbót-
um. Flokkunin á þannig að benda á hvar skórinn
kreppir í mæðra- og nýburavernd (problem oriented
approach). Öll íslensk burðarmálsdauðatilfelli frá
1994 hafa verið ílokkuð samkvæmt þessu kerfi.
Ragnheiður Inga
Bjarnadóttir
Höfundur er sérfræðingur
á kvennadeild Landspítala
Hringbraut og situr
(ritstjórn Læknablaðsins.
Læknablaðið 2003/89 745