Læknablaðið - 15.10.2003, Blaðsíða 61

UMRÆÐA & FRETTIR / E R HEILBRIGÐISKERFIÐ FARVEIKT?
Hvaö veldur?
Þeir sem hafa fjallað um þennan dulda vanda heil-
brigðiskerfisins hafa að sjálfsögðu velt vöngum yfir
því í hverju hann er fólginn. Læknar mæta að sjálf-
sögðu til vinnu dag hvern með þann einlæga ásetning
einsog allt annað fólk að gera gagn, láta gott af sér
leiða. En niðurstaðan er sú að það er mannlegt að
gera mistök og að þess vegna sé nauðsynlegt að hanna
kerfið þannig að það vinni gegn mistökum og reyni að
afstýra þeim. f>ar vanti hins vegar mikið uppá.
í máli sínu vitnaði Jesper oft til þess sem gert hef-
ur verið á sviði flugmála og geimferða. Þar hafa menn
lengi vitað af því að mistök eru mannleg og að þau eru
bæði dýr og skaðleg. Þess vegna er lagt mikið uppúr
því að rannsaka þau slys sem verða og ekki síður ó-
höpp sem tekist hefur að forða frá því að verða að
mannskæðum slysum, „near-miss” eins og þau nefn-
ast uppá ensku, eða næstum því slys.
„Við getum ekki komið í veg fyrir mannleg mistök
en við getum bætt þau upp og reynt að afstýra þeim
med því að koma á öryggiskerfi sem virkar og byggja
upp sjúkrahúsmenningu sem hefur öryggi sjúklinga
að leiðarljósi í stóru sem smáu. Það getum við lært af
öðrum atvinnugreinum og það verðum við að gera,”
sagði Jesper.
Jesper nefndi ýmis dæmi af því hvemig gallar kerf-
isins birtast. Hann sýndi mynd af körfu med fjórum
brúnum glösum sem innihéldu stungulyf. Glösin voru
öll eins en innihéldu fjögur mismunandi lyf. „Þetta
býður hættunni á mistökum heim,” sagði hann og
spurði af hverju ekki væri hægt að hafa glösin í mis-
munandi lit.
Annað dæmi var um stútana sem settir eru á sjúk-
linga til að gefa þeim vökva í æð eða næringu inn í
meltingarveginn. Það verða fjölmörg mistök á öllum
deildum við það að starfsfólk gefur sjúklingum efni í
æð sem átti að fara í meltingarveginn eða öfugt. Oft er
þetta sem betur fer meinlaust en það verða líka dauðs-
föll af þessari ástæðu. Af hverju eru þessir stútar alveg
eins? í bílaframleiðslu er löngu búið að breyta stútum
bensíndæla þannig að þeir sem dæla blýbensíni kom-
ast ekki ofan í bensíntanka bfla með efnahvarfa.
Svona dæmi eru mýmörg og þau eru allt í kringum
okkur en af gömlum vana er ekkert gert í málunum
fyrr en í óefni er komið. Við reynum að setja hindran-
ir inn í kerfið sem eiga að afstýra mistökum en það
eru göt á öllum kerfum og stundum verður röð mis-
taka vegna þess að götin standast á. Þegar það gerist
dugar okkur ekki þótt öryggið sé 95-99%. Hver með-
ferð sjúklings getur verið samsett úr hundruðum lítilla
aðgerða og með auknum fjölda minnka líkurnar á að
allt gangi vel. Séu líkurnar 95% en aðgerðirnar 100
eru líkurnar á því að eitthvað fari úrskeiðis miklu
meiri en að allt gangi að óskum.
Refsingar virka öfugt JesPer Poulsen formaður
danska læknafélagsins.
Jesper sagði frá barni sem lést í Danmörku eftir að
hjúkrunarfræðingur gaf því inn stungulyf sem
blandað var á staðnum. Lyfið var í duftformi og átti að
blandast út í vatn en hjúkrunarfræðingurinn ruglaðist
og hafði lyfið óvart tífalt sterkara en það átti að vera.
Þessi hjúkrunarfræðingur var gerður að blóraböggli
og hún dæmd til refsingar. Stjórn spítalans lýsti á-
nægju sinni með dóminn sem sýndi að þar á bæ væru
ströng viðurlög við mistökum.
Jesper sagði að á deildinni sem hann starfaði á
hefði þetta verið rætl eins og raunar um allt danska
heilbrigðiskerfið. Ályktun þeirra hefði verið sú að
rangt hefði verið að láta konuna blanda lyfið á staðn-
um, með því væri hættunni boðið heim. Eftir þetta
hefði deildin sett sér þá reglu að öll lyf komi blönduð
í réttum skömmtum frá apótekinu eða framleiðand-
anum.
Niðurstaða Jespers og kollega hans var sú að við-
brögð stjórnendanna hefðu verið röng. Það stoðar
ekkert að refsa fólki fyrir svona mistök. „Vandinn við
refsileiðina er ekki bara sá að hún virkar ekki heldur
að hún gerir illt verra. Eigi fólk refsingu yfir höfði fyr-
ir mistök hættir það að segja frá þeim og fer að fela
þau. Við verðum að geta talað um mistökin sem við
gerum, hvort sem þau hafa alvarlegar afleiðingar eða
ekki. Með því að skoða þau og skilgreina getum við
grafist fyrir um orsakir þeirra og úthugsað hvaða
hindranir væri hægt að setja upp til að fyrirbyggja að
þau endurtaki sig,” sagði Jesper og bætti því við að ef
við lærum ekki af mistökunum erum við dæmd til að
endurtaka þau.
Læknablaðið 2003/89 797