Læknablaðið - 15.12.2004, Page 38

FRÆÐIGREINAR / SVÆSIN SÝKLASÓTT
valda blóðþurrð í hjartavöðva, umtalsverðri lækkun á
hjartaútfalli og jafnvel hjartastoppi.
G. Samdráttarhvetjandi (inotrop)hjartalyf
1. Dobútamín er gefið ef vissa eða grunur er um lágt
hjartaútfall, þrátt fyrir vökvagjöf. Ef sjúklingur
hefur einnig lágan blóðþrýsting ætti jafnframt að
gefa æðaherpandi lyf. (Styrkur E).
2. Ekki er mælt með því að auka hjartaútfall gagn-
gert í þeim tilgangi að auka súrefnisfiutning upp í
fyrirfram ákveðið (hærra en eðlilegt) gildi eins og
tíðkaðist víða fyrir nokkrum árum. (Styrkur A).
Tvær stórar rannsóknir hafa sýnt fram á að ekki
er ávinningur af slíkri meðferð. Markmið meðferðar-
innar á að vera fullnægjandi súrefnisflutningur þannig
að ekki verði súrefnisskortur í vefjum.
H. Sterar
I. Mælt er með gjöf 200-300 mg/dag af hýdrókorti-
sóni í sjö daga (skipt niður á 3-4 skammta á dag).
Þetta á við sjúklinga sem eru í sýklasóttarlosti
þrátt fyrir fullnægjandi vökvameðferð og þurfa á
æðaherpandi lyfjum að halda. (Styrkur C).
Þessar leiðbeiningar byggja á rannsókn (4) sem
sýndi minnkaða dánartíðni hjá sjúklingum sem sýndu
ófullnægjandi hækkun á kortisóli þegar gert var
ACTH (Adreno-cortico Tropic hormone) örvunar-
próf og þar sem ætla má að um sé að ræða afstæð-
an kortisól skort. Umdeilt er hvort gera eigi ACTH
örvunarpróf til að greina þá frá sem svara sterameð-
ferð en sumir sérfræðingar mæla þó með því þar sem
ekki er hægt að útiloka að notkun hýdrókortisóns
geti skaðað þá sjúklinga sem eru með eðlilega korti-
sól svörun. Ekki er alveg ljóst hversu lengi á að halda
meðferðinni áfram, annaðhvort er miðað við eina
viku eða notkun á meðan sjúklingar þurfa á æða-
herpandi lyfjum að halda. Sumir gefa einnig saltstera,
fludrocortosone, 50 mikrog/dag. Umdeilt er hvort
smám saman skuli draga úr lyfjagjöfinni eða hvort
óhætt sé að hætta skyndilega.
2. Ekki er mælt með að gefa hærri skammta en sem
svarar 300 mg af hydrokortisóni á dag vegna sýkla-
sóttar. (Styrkur A).
Rannsóknir hafa sýnt að háskammtasterar auki
dánartíðni við sýklasótt. Þó getur að sjálfsögðu ver-
ið ástæða til háskammta steranotkunar vegna annars
sjúkdóms.
3. Ekki er mælt með að gefa lágskammtastera við
meðferð á sýklasótt nema um sýklasóttarlost sé að
ræða. (Styrkur E).
I. Espaö prótein C (Recombinant activated protein C
- rhAPC)
1. Mælt er með að gefa espað prótein C (Xigris®)
þeim sjúklingum sem eru mjög veikir af sýklasótt
(mælt með svokölluðum APACHE II kvarða þar
sem gildi er 25 eða hærra), ef ekki er um að ræða
frábendingar vegna hættu á blæðingu. (Styrkur B).
Espað prótein C er nýtt lyf sem hefur blóðþynn-
andi og bólgueyðandi verkun. Sýnt var fram á í stórri
framskyggnri rannsókn að mjög veikum sjúklingum
í sýklasóttarlosti farnaðist betur ef þeir fengu lyfið.
Þannig var dánartíðni við 28 daga 24,7 % í meðferð-
arhópnum borið saman við 30,8% í viðmiðunarhópn-
um (5). Við notkun lyfsins á Landspítala er farið eftir
sérstökum gátlista.
J. Gjöfblóðs og blóðhluta
1. Eftir að lostástand hefur verið meðhöndlað og
ekki er um að ræða sérstakar ástæður, eins og al-
varlegan kransæðasjúkdóm, bráða blæðingu eða
háa mjólkursýru, þá er ekki mælt með að gefa
rauðkornaþykkni nema magn blóðrauða (Hb) fari
undir 70 g/1. Mælt er með að halda Hb milli 70 og
90 g/1. (Styrkur B).
Leiðbeiningar þessar byggja á kanadískri rann-
sókn sem hefur vakið mikla athygli (6). Einnig hef-
ur verið sýnt fram á að sjúklingar með sýklasótt sem
hafa fengið blóðgjöf auka súrefnisflutning sinn en
þetta hefur ekki leitt til aukningar á súrefnisupptöku.
Þetta á þó ekki við um sjúklinga sem eru með lága
miðbláæðasúrefnismettun á fyrstu klukkustundunum
eftir að þeir veiktust (sjá lið A).
2. Ekki er mælt með notkun rauðkornavaka (erýtr-
ópóíetíns) við meðferð blóðleysis við sýklasótt,
nema sérstakar ástæðar séu fyrir hendi (til dæmis
langvarandi nýrnabilun). (Styrkur B).
3. Ekki er mælt með notkun á fersk frosnum blóð-
vökva (plasma) (FFP) til að leiðrétta truflanir á
storkuþáttum í blóði nema um að sé að ræða blæð-
ingu eða fyrirhuguð sé ífarandi aðgerð af einhverju
tagi. (Styrkur E).
4. Ekki mælt með notkun andþrombíns (antithromb-
in III) við meðferð á sýklasótt þó svo að þéttni
þess í blóði mælist óeðlilega lág. (Styrkur B).
5. Mælt er með gjöf blóðflöguþykknis ef blóðflögur
í blóði fara undir 5.000/mm3 óháð því hvort sjúk-
lingnum blæðir eða ekki. Rétt er að íhuga gjöf á
blóðflögum ef þær liggja á milli 5-30.000/ mm3 ef
talin er umtalsverð hætta á blæðingu. Að jafnaði
er þörf á að halda blóðflögum yfir 50.000/mm3 ef
gera á skurðaðgerð eða aðra ífarandi aðgerð.
K. Öndunarvélarmeðferð
1. Forðast ber að nota stór andartök sem valda háum
innöndunarþrýstingi hjá sjúklingum með öndun-
arbilun (acute lung injury, ALI eða acute respira-
tory distress syndrome, ARDS). Markmiðið er
að minnka andartök niður í 6 ml/kg (lean body
858
Læknablaðið 2004/90
J