Læknablaðið - 15.12.2005, Blaðsíða 18

FRÆÐIGREINAR / SYKURSÝKI TEGUND 2
18. Reusch JE. Current Concepts in Insulin Resistance, Type 2
Diabetes Mellitus, and the Metabolic Syndrome. Am J Cardiol
2002; 90:19G-26G.
19. Jayagopal V, Kilpatrick ES, Jennings PE, Hepburn DA, Atkin
SL. Biological Variation of Homeostasis Model Assessment-
Derived Insulin Resistance in Type 2 Diabetes. Diabetes Care
2002; 25: 2022-5.
20. Vauhkonen I, Niskanen L, Knip M, Ilonen J, Vanninen E,
Kainulainen S, et al. Impaired Insulin Secretion in Non-
Diabetic Offspring of Probands With Latent Autoimmune
Diabetes Mellitus in Adults. Diabetologia 2000; 43: 69-78.
21. Tisch R, Yang XD, Singer SM, Liblau RS, Fugger L, McDevitt
HO. Immune Response to Glutamic Acid Decarboxylase
Correlates With Insulitis in Non-Obese Diabetic Mice. Nature
1993; 366: 72-5.
22. Kaufman DL, Clare-Salzler M, Tian J, Forsthuber T, Ting GS,
Robinson P, et al. Spontaneous Loss of T-Cell Tolerance to
Glutamic Acid Decarboxylase in Murine Insulin-Dependent
Diabetes. Nature 1993; 366: 69-72.
Viagra, Pfizer TÖFLUR; G 04 B E 03, R 0
Hver tafla inniheldur Sildenafilum INN, cítrat, samsvarandi Sildenafilum INN 25 mg, 50 mg eða 100 mg. Ábendingar: Til meöferöar viö ristruflunum (erectile dysfunction), en það er þegar stinning
getnaöarlims næst ekki eða helst ekki nægilega lengi til að viökomandi geti haft samfarir á viðunandi hátt. Til þess aö lyfiö verki þarf kynferöisleg örvun aö koma til. Skammtar og lyfjagjöf:
Lyfiö er ætlaö til inntöku. Fullorðnir: Ráölagður skammtur er 50 mg sem tekinn er eftir þörfum um þaö bil 1 klst. fyrir samfarir. Meö hliösjón af verkun og þoli má auka skammtinn í 100 mg eöa
minnka hann í 25 mg. Hámarksskammtur sem mælt er með er 100 mg. Hámarksskammtatíöni sem mælt er meö er einu sinni á sólarhring. Sé lyfið tekið inn meö mat getur þaö seinkaö verkun
lyfsins miöað viö töku þess á fastandi maga. Sjúklingar með vægt skerta nýrnastarfsemi: Leiöbeiningar um skammta undir yfirskriftinni “Fullorðnir’' eiga einnig viö sjúklinga meö væga til i
meöallagi skerta nýrnastarfsemi (kreatinin úthreinsun = 30-80 ml/mín.). Aldraðir, sjúklingar með skerta nýrnastarfsemi eða skerta lifrarstarfsemi: Þar sem úthreinsun síldenafíls er hægari
hjá framangreindum sjúklingahópum, skal gefa öldruöum 25 mg byrjunarskammt og mælt er meö sama skammti fyrir sjúklinga meö skerta nýrna- eða lifrarstarfsemi. Meö hliðsjón af verkun og
þoli má auka skammt í 50 mg eöa 100 mg. Notkun handa börnum: Lyfiö er ekki ætlaö einstaklingum yngri en 18 ára. Sjúklingar, sem nota önnurlyf: Mælt er meö aö gefa sjúklingum, sem
eru samtímis meöhöndlaöir meö CYP3A4 hemlum öörum en rítónavíri, 25 mg upphafsskammt. Sjá einnig kaflana „Varnaöarorð og varúðarreglur" og „Milliverkanir”. Frábendingar: í samræmi
við þekkt áhrif síldenafíls á köfnunarefnisoxíö/hringlaga gvanósíneinfosfat (cGMP))-efnaferilinn hefur veriö sýnt fram á aö það eykur lágþrýstingsvaldandi áhrif nitrata og má því ekki nota þaö
samtímis efnum sem gefa frá sér köfnunarefnisoxíö (svo sem amýlnítrít) og hvers konar nítrötum. Lyf til meðferöar á óviöunandi stinningu getnaöarlims, þar með taliö síldenafíl, á ekki aö gefa
körlum sem ráðiö er frá því aö stunda kynlíf (t.d. sjúklingar meö alvarlega hjarta- og æöasjúkdóma eins og hvikula hjartaöng eða alvarlega hjartabilun). Ofnæmi fyrir hinu virka innihaldsefni
lyfsins eöa einhverju hjálparefnanna. Varnadarorö og varúöarreglur: Kanna skal sjúkdómssögu og rannsókn gerð til greiningar á hvort um ristruflanir sé aö ræöa og ganga úr skugga um
hugsanlega undirliggjandi orsök áður en ákvöröun er tekin um notkun lyfsins. Áður en einhver meöferö viö ristruflunum hefst skal læknirinn rannsaka ástand hjarta- og æöakerfis sjúklingsins
þar sem nokkur áhætta er fyrir hendi hvaö varöar hjartaö í tengslum við samfarir. Síldenafil hefur æöaútvíkkandi eiginleika, sem valda vægri og tímabundinni lækkun blóöþrýstings (sjá „Lyfhrir).
Læknirinn skal íhuga vandlega áöur en síldenafíli er ávísað, hvort sjúklingur meö ákveðna undirliggjandi sjúkdóma gæti fengiö aukaverkanir vegna slíkra æöaútvíkkandi áhrifa, einkum í tengslum
viö samfarir. Sjúklingar, sem eru í aukinni hættu vegna æöaútvíkkandi áhrifa eru m.a. þeir sem eru meö útflæöisteppu í vinstra slegli (t.d. ósæðarþrengsli, hjartavöðvakvilla með útstreymishindrun)
eöa þeir sem eru meö mjög sjaldgæf heilkenni fjölþættra visnunar æðakerfis sem einkennist af alvarlega skertri sjálfstjórn á blóöþrýstingi. Viagra eykur blóöþrýstingslækkandi áhrif nítrata (sjá
„Frábendingar"). Eftir markaössetningu hefur, í tengslum viö notkun lyfsins, verið greint frá alvarlegum hjarta- og æöaáföllum, þar á meðal kransæðastíflu, hvikulli hjartaöng (angina pectoris
intermediate syndrome), skyndilegum hjartadauöa, sleglatakttruflunum, heilablæðingu, skammvinnum heilaeinkennum vegna blóðþurröar (transient ischemic attack), háþrýstingi og lágþrýstingi.
Flestir þessara sjúklinga, en þó ekki allir, voru fyrir í hættu meö aö fá hjarta- eöa æöaáfall. Mörg þeirra tilvika sem greint var frá áttu sér staö meðan á samförum stóö eða fljótlega aö þeim
loknum og nokkur tilvikanna áttu sér staö skömmu eftir inntöku lyfsins án þess aö samfarir ættu sér stað. Ekki er unnt aö kveða upp úr meö þaö hvort þessi atvik tengjast þessum þáttum beint,
eða öörum þáttum. Gæta skal varúöar viö notkun lyfja viö ristruflunum, þar meö taliö síldenafíl, hjá sjúklingum meö vanskapaöan getnaöarlim (t.d. vinkilbeygöan lim, bandvefshersli í getnaöarlim
ícavernous fibrosis) eöa Peyronies-sjúkdóm) eða hjá sjúklingum sem haldnir eru sjúkdómum sem geta valdiö standpínu (t.d. sigöfrumublóðleysi, mergæxli (multiple myeloma) eöa hvítblæöi).
öryggi og verkun af notkun sildenafils samtímis meöhöndlun meö öörum lyfjum við ristruflunum hefur ekki verið rannsökuö. Samtimis meöferö er því ekki ráölögð. Ekki er mælt meö samtimis
notkun síldenafíls og rítónavírs (sjá „Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir“). Rannsóknir in vitro benda til þess, aö síldenafíl auki verkun nítróprússíðs gegn samloöun blóðflagna í
mönnum. Engar upplýsingar liggja fyrir um öryggi viö notkun síldenafíls hjá sjúklingum með blæöingasjúkdóma eöa virkt ætissár. Síldenafíl skal því aöeins gefiö þessum sjúklingum eftir ítarlegt
mat á kostum þess gegn áhættu. Milliverkanir viö lyf eöa annað: In vitro rannsóknir. Umbrot síldenafíls veröa fyrst og fremst fyrir áhrif cýtókróm P450 (CYP) isóenzýma 3A4 (að mestu
leyti) og 2C9 (í minna mæli). Því geta hemlar þessara ísóenzýma dregiö úr úthreinsun síldenafils. In vivo rannsóknir: Mat á lyfjahvörfum hjá mönnum, sem byggt er á gögnum úr klínískum
rannsóknum, bendir til þess aö úthreinsun síldenafíls minnki séu CYP3A4 hemlar gefnir samtímis (eins og t.d. ketókónazól, erýtrómýsín og cimetidín). Enda þótt tíöni aukaverkana hjá þessum
sjúklingum hafi ekki aukist þegar síldenafíl var gefiö samtímis er ráölegt aö nota 25 mg skammt í upphafi. Viö samtímis gjöf HIV próteasahemilsins rítónavírs, sem er mjög öflugur P450 hemill,
við stööuga þéttni í blóði (500 mg tvisvar sinnum á dag) og eins skammts af síldenafíli (100 mg) varö 300% (ferföld) hækkun á Cmax síldenafíls og 1000% (ellefuföld) hækkun á AUC síldenafils
í blóöi. Eftir 24 klst. voru blóögildi síldenafíls enn u.þ.b. 200 ng/ml, en þegar sildenafil var gefiö eitt sér voru blóögildi þess u.þ.b. 5 ng/ml. Þetta er í samræmi við þá umtalsverðu verkun, sem
rítónavír hefur á fjöldann allan af P450 ensímhvarfefnum (substrates). Síldenafíl haföi engin áhrif á lyfjahvörf rítónavírs. Meö hliösjón af niöurstöðum úr þessum lyfjahvarfarannsóknum á
heildarskammtur síldenafíls ekki aö fara yfir 25 mg á 48 klst. tímabili. Við samtímis gjöf HIV próteasahemilsins sakvínavirs, sem er CYP3A4 hemill, við stööuga þéttni í blóði (1200 mg þrisvar
sinnum á dag) og eins skammts af síldenafíli (100 mg) varð 140% hækkun á Cma« sildenafíls og 210% hækkun á AUC síldenafíls í blóöi. Síldenafíl haföi engin áhrif á lyfjahvörf sakvínavírs .
öflugri CYP3A4 hemlar eins og ketókónazól og ítrakónazól eru taldir hafa meiri áhrif. Eftir inntöku eins 100 mg skammts af síldenafíli meö erýtrómýcíni, sem er sértækur CYP3A4 hemill, viö
stööuga þéttni í blóöi (500 mg tvisvar sinnum á dag i 5 daga) varö 182% hækkun á aögengi síldenafíls (AUC). Hjá venjulegum heilbrigöum körlum, sem voru sjálfboðaliðar, komu engar
vísbendingar í Ijós um aö azitrómýcín (500 mg daglega í þrjá daga) hefði áhrif AUC, Cma«, tma,, stuöul útskilnaöarhraða né heldur i kjölfar þess á helmingunartima síldenafíls eöa þess umbrotsefnis,
sem mest er af í blóöi. Hjá heilbrigðum sjálfboðaliöum olli címetidln (800 mg), sem er cýtókróm P450 hemill og ósértækur hvaö varöar CYP3A4, 56% aukningu á blóöþéttni síldenafils þegar
þaö var gefið samtímis síldenafíli (50 mg). Greipaldinsafi, sem er vægur hemill á CYP3A4 umbrot í þarmavegg, getur valdiö litils háttar aukningu á blóðþéttni síldenafíls. Taka eins skammts af
sýrubindandi lyfi (magnesíumhýdroxíö / álhýdroxíö) haföi ekki áhrif á aögengi síldenafils. Enda þótt sérstakar rannsóknir hafi ekki veriö geröar á milliverkunum viö öll lyf, kom í Ijós við mat á
lyfjahvörfum, aö samtímis notkun eftirtalinna lyfja haföi ekki áhrif á lyfjahvörf síldenafíls: CYP2C9 hemlar (eins og tólbútamíö, warfarín og fenýtóín), CYP2D6 hemlar (eins og sértækir serótónín
endurupptöku hemlar og þríhringlaga geödeyfðarlyf), tíazið og skyld þvagræsilyf, mikilvirk (loop-) og kaliumsparandi þvagræsilyf, ACE-hemlar, kalsíumgangalokar, beta-hemlar eöa lyf sem
örva CYP450 umbrot (eins og rífampicín, barbítúröt). Meöganga og brjóstagjöf: Lyfiö er ekki ætlaö konum. Akstur og stjórnun annarra véla: Þar sem skýrt hefur veriö frá svima og breytingu
á sjón í klínískum rannsóknum á síldenafíli eiga sjúklingar aö ganga úr skugga um hvaöa áhrif lyfið hefur á þá áöur en þeir aka bifreiö eöa stjórna vinnuvélum. Aukaverkanir: Skýrt hefur veriö
frá eftirtöldum aukaverkunum (tíöni >1%) hjá sjúklingum sem hafa veriö meöhöndlaðir meö ráölögöum skömmtum í klínískum rannsóknum: Hjarta og æðakerfi: Höfuðverkur (12,8%), roöi/hitasteypur
(10,4%), svimi (1,2%). Meltingarfæri: Meltingartruflanir (4,6%). öndunarfæri: Nefstífla (1,1%). Skynfæri: Sjóntruflanir (1,9%; vægar og tímabundnar, einkum truflun á litaskyni, en einnig aukiö
Ijósnæmi eöa þokusýn). í rannsóknum þar sem notaðir voru fastir (fixed) skammtar voru meltingartruflanir (12%) og sjóntruflanir (11%) algengari þegar notaðir voru 100 mg skammtar en þegar
minni skammtar voru notaöir. Einnig hefur veriö skýrt frá vöðvaverkjum þegar síldenafíl hefur veriö notaö örar en ráölagt er. Aukaverkanirnar voru vægar eöa í meöallagi, en urðu tiðari og
alvarlegri meö auknum skammti. Eftir markaössetningu hefur veriö greint frá eftirtöldum aukaverkunum: Almennar: Ofnæmi (þ.m.t húöútbrot). Hjarta og æðakerfi: í tengslum viö notkun Viagra
hefur veriö greint frá alvarlegum hjarta- og æöaáföllum, þar á meöal kransæöastíflu, hvikulli hjartaöng (angina pectoris intermediate syndrome), skyndilegum hjartadauöa, sleglatakttruflunum,
heilablæöingu, skammvinnum heilaeinkennum vegna blóðþurröar (transient ischemic attack), háþrýstingi, lágþrýstingi, yfirliði og hraötakti. i örfáum tilvikum hefur veriö greint frá lágþrýstingi
við samtímis notkun síldenafíls og alfa-hemla. Þvag- og kynfæri: Langvarandi stinning getnaöarlims og/eða standpína. Skynfæri: Augnóþægindi: Greint hefur veriö frá augnverkjum og rauöum
augum/blóöhlaupnum augum. Pakkningar og verö 1. september 2005: Töflur 25 mg: 4 stk. þynnupakkaö, 3.868 kr.; Töflur 50 mg: 4 stk. þynnupakkaö, 4.261 kr; 12 stk. (þynnupakkað),
10.876 kr.; Töflur 100 mg: 4 stk. þynnupakkað, 5.009 kr.; 12 stk. (þynnupakkað), 12.584 kr.
Nánari upplýsingar um lyfið er aö finna í Sérlyfjaskrá og á lyfjastofnun.is. Lyfið er lyfseðilsskylt. Greiöslufyrirkomulag: 0.
Einkaumboð á íslandi: Vistor hf., Hörgatúni 2, 210 Garöabær.
Heimild: 1) Sadowsky et al, International Journal of Clinical Practice, mars 2001. Vol. 55 nr. 2.
914 Læknablaðið 2005/91