Læknablaðið - 15.04.2006, Síða 20

FRÆÐIGREINAR / HEILBRIGÐISÞJÓNUSTA
Á ári hverju látast 10,6 milljónir barna yngri
en fimm ára í heiminum (3). Af þessum dauðs-
föllum eiga 98-99% sér stað í þróunarlöndum (4).
Flest dauðsföll eru af völdum vandamála tengdum
barnsburði og sjúkdómum á nýburaskeiðinu en þar
á eftir koma lungnabólga, niðurgangur, malaría og
mislingar (5). Vannæring er undirliggjandi orsök
í rúmlega helmingi tilvika (6, 7). Með einföldum
aðgerðum á borð við brjóstagjöf, notkun sykursalt-
lausnar við niðurgangi og viðeigandi lyfjameðferð
við bakteríusýkingum og malaríu má koma í veg
fyrir 63% þessara 10,6 milljóna dauðsfalla (8).
Frá árinu 1992 hafa alþjóðaheilbrigðismála-
stofnunin (WHO) og Barnahjálp Sameinuðu
þjóðanna (UNICEF) þróað verkefnið Integrated
Management of Childhood Illness (IMCI) (9).
í IMCI er áhersla lögð á bætta meðferð þeirra
sjúkdóma sem oftast eru dánarorsök barna yngra
en fimm ára: malaríu, bráða öndunarfærasýkingu,
niðurgang, mislinga og vannæringu (10). IMCI er
ætlað til notkunar í heilsugæslu barna í löndum þar
sem dánartíðni barna yngri en fimm ára er meiri en
40 af 1000 lifandi fæddum börnum (11).
IMCI vinnuferlarnir hafa að miklu leyti verið
þróaðir á grunni ýmissa stýrðra rannsókna (cont-
rolled trials). Ef ekki var unnt að framkvæma slíkar
rannsóknir var stuðst við faglegt mat sérfræðinga á
viðkomandi sviðum (11). IMCI vinnuferlarnir eru
settir upp í einfalt og skýrt flæðirit þar sem heil-
brigðisstarfsmaðurinn er leiddur í gegnum nokkur
stig í mati og meðhöndlun á veiku barni (mynd 1)
(11). Börnum erekki gefin eiginlegsjúkdómsgrein-
ing heldur eru þau flokkuð á grunni einkenna og fá
viðeigandi lyfjameðferð á grunni þeirra. Að lokum
fær foreldri ráð varðandi meðferðina, heilsuvernd
og undir hvaða kringumstæðum það ætti að koma
með barnið aftur. Pó svo hugmyndafræði, klínísk
skilmerki og meðferð IMCI nálgunarinnar séu
byggðar á vísindalegum og fræðilegum grunni
(11) hefur skort mat á árangri, kostnaði og áhrif-
um IMCI. Fjölþjóða rannsókn sem gengur undir
nafninu Multicountry Evaluation (MCE) of IMCI
sem er framkvæmd í fimm löndum er ætlað að
varpa ljósi á það (12). Fyrstu niðurstöður hennar
hafa sýnt fram á 13% lægri barnadauða í tveimur
héruðum sem notuðu IMCI borið saman við tvö
héruð sem ekki notuðu IMCI nálgunina (13) og
að IMCI nálgunin á veikindi barna er ekki dýrari
í framkvæmd en hefðbundin heilbrigðisþjónusta
fyrir börn (14).
I dag er IMCI nálgunin framkvæmd að ein-
hverju marki í rúmlega 100 löndum (15). Ef ár-
angur á að nást við að lækka barnadauða á grunni
IMCI í anda þúsaldarmarkmiðanna er meðal
annars mikilvægt að heilbrigðisstarfsmenn fái við-
eigandi þjálfun í notkun flæðiritsins, að þeim séu
skapaðar aðstæður sem tryggja að þeir hafi aðgang
að nauðsynlegum lyfjum og vistum og þeir komi
til skila til foreldra ákveðnum upplýsingum um
forvarnir og meðferð veikra barna (16). Markmið
þeirrar rannsóknar sem hér er kynnt er að lýsa
komum veikra barna á heilsugæslustöðvar í lág-
tekjulandi í Afríku sunnan Sahara, meta hversu
viðeigandi IMCI nálgunin er í slíku umhverfi og
hve vel gengur að framkvæma hana.
Efniviður og aðferðir
Rannsóknin var framkvæmd á Monkey Bay svæð-
inu í héraðinu Mangochi í Malaví. Malaví liggur í
sunnanverðri Afríku og er meðal fátækustu ríkja
í heiminum. Landið er á stærð við Island með um
12 milljónir íbúa og er tæpur helmingur þeirra
yngri en 14 ára og 17% eru yngri en fimm ára
(17). Á Monkey Bay svæðinu eru fimm heilbrigð-
isstofnanir en íbúar svæðisins eru um 110.000.
Þrjár heilsugæslustöðvanna (Nkope, Malembo
og Nankhwali) eru reknar af Christian Health
Association of Malawi (CHAM) en þær krefjast
greiðslu fyrir þjónustu og lyf. Ein heilsugæslu-
stöð (Nankumba) og svæðissjúkrahúsið Monkey
Bay Community Hospital (MBCH) eru rekin af
hinu opinbera og er þjónusta þar endurgjalds-
laus. MBCH er ætlað að veita miðlæga þjónustu á
Monkey Bay svæðinu. Þróun spítalans í þá átt er
hafin en ekki lokið því ýmsir þættir (svo sem fleira
starfsfólk og bygging skurðstofu) þurfa að koma
til svo spítalinn megi kallast fullgilt svæðissjúkra-
hús (community hospital). I þessari rannsókn eru
ríkisreknar stofnanir bornar saman við CHAM
stofnanir til að varpa ljósi á áhrif þjónustugjalda á
aðsókn og starfsemi stofnananna.
Læknatæknar (clinical officers), læknaliðar
(medical assistants) og hjúkrunartæknar (nurse
technicians) sinna móttöku barna á Monkey Bay
svæðinu. Nám læknatækna eftir 12 ára skólagöngu
felst í þriggja ára bóklegu námi og eins árs starfs-
þjálfun í greiningu og meðferð algengra kvilla, þar
með talið í skurðaðgerðum. Læknaliðar hafa aftur á
móti að baki minnst 10 ára skólagöngu auk tveggja
ára bóklegs náms auk starfsþjálfunar í greiningu
og meðferð sjúkra. Hjúkrunartæknar hafa tveggja
ára þjálfun í hjúkrun að lokinni minnst 10 ára
skólagöngu. Á MBCH sinna eingöngu læknaliðar
eða læknatæknar móttöku veikra barna, en annars
staðar læknaliðar eða hjúkrunartæknar. Starfsfólk
sem sinnir móttöku barna á að styðjast við IMCI
vinnuferla og hefur hitamæla og skeiðklukku
sér til aðstoðar. Almennt eru hlustpípur ekki í
notkun. I IMCI leiðbeiningunum eru gefnar upp
þær aðferðir og þau klínísku skilmerki sem notuð
eru þegar veikt barn er metið, til dæmis meðvit-
272 Læknablaðið 2006/92
J