Læknablaðið - 15.12.2008, Side 20

■ FRÆÐIGREINAR
Y F I R L I T
Tafla I. Upplýsingar um þá skilvökva sem notaðir eru við kviðskiiun á nýrnadeild
Landspítala.
Skilvökvi Innihald Osmótískur þrýstingur Sýrustig
Dianeal®* Glúkósa 75, 125 eða 215 mmól/L 340, 390 eða 480 mosm/kg 5,5
Physioneal® Glúkósa 75, 125 eða 215 mmól/L 340, 390 eða 480 mosm/kg 7,4
Extraneal® Íkódextrín 7,5%** 284 mosm/kg 5,5
Nutrineal® Amínósýrur 1,1% 365 mosm/kg 6,7
♦Lítió notaöur núoróió **Fjölsykrungur sem dregur til sín vökva
meðferð sjúkdómsins og rædd þýðing hans fyrir
meðferð nýrnabilunar á lokastigi.
Tilfellin
Tilfelli 1
Sjúklingur er karlmaður fæddur 1943, með
lokastigsnýrnabilun á grunni IgA-nýrnameins.
Hann fékk nýragræðling úr látnum gjafa 1987.
Græðlingurinn bilaði vegna endurkomu IgA-
nýrnameins og var næturkviðskilun með aðstoð
vélar hafin í október 1998. Notaðir voru skilvökv-
arnir Dianeal® og Extraneal® (sjá töflu I). í byrjun
var erfitt að eiga við yfirvökvun og háþrýsting.
Þau vandamál leystust eftir að nýragræðlingurinn
var fjarlægður en hins vegar varð skilunin þá
ónóg. Því var meðferðinni breytt í pokaskipti. Eftir
það gekk vel með bæði skilun og vökvabrottnám.
Við upphaf kviðskilunar kom í ljós að lífhimn-
an var mjög gegndræp en heldur hafði dregið
úr þeim eiginleika við mat í september 2005.
Lífhimnubólga af völdum Staphyiococcus aureus
var meðhöndluð í febrúar 2005 með góðum ár-
angri. Sams konar sýking greindist í febrúar 2006
en í það skipti dugði sýklalyfjameðferð ekki til.
Sjúklingur var enn fárveikur eftir mánaðarlanga
meðferð með ýmsum sýklalyfjum, snemmbúið
brottnám kviðleggs og fjölda neikvæðra rækt-
ana úr skilvökva og blóði. Hann hafði háan hita
og kviðverki, gat ekki nærst og CRP var hækkað
(hæst 328 mg/L). Sneiðmynd af kviðarholi sýndi
þykkveggja, samanlóðað smágirni. Grunur lék á
Tafla II. Taflan sýnir niðurstöður stórra faraidsfræðiiegra rannsókna á umiykjandi
lífhimnuhersli (ULH) hjá sjúklingum í kviðskilun.1114
Nomoto 1996 (Japan) Kawanishi 2004 (Japan) Rigby 1998 (Ástralía) Summers 2005 (Manchester)
Tegund rannsóknar Afturskyggn Framskyggn Afturskyggn Afturskyggn
Tímabil 1980-1996 1999-2003 1978-1994 1998-2003
Heildarfjöldi sjúklinga í kviöskilun 6923 1958 7374 810
Samanlagt nýgengi ULH (%) 0,9 2,5 0,7 3,3
Tími í kvióskilun vió greiningu ULH (mán) 65(10-138) 114144 52130 73140
umlykjandi lífhimnuhersli og sykursterameðferð
(prednisólón 1 mg/kg) var hafin í apríl. Svörunin
var dramatísk; innan fárra daga varð sjúklingur
hita- og verkjalaus og innan tveggja vikna lækkaði
CRP niður í 30 mg/L. Sjúklingur fékk blóðskilun,
nærðist og þyngdist. Smám saman var dregið úr
prednisólónskammti og þeirri meðferð hætt eftir
hálft ár. Sumarið 2006 bar á vægum kviðverkjum,
um haustið fór sjúklingur að fá garnastífluköst og
í byrjun desember var hann háður næringu í æð.
Um miðjan desember var gerð opin kviðarhols-
aðgerð. í ljós kom að verulega þykknuð lífhimna
þakti kviðarholið og garnimar voru umluktar
bandvefshjúp (mynd 1). Lífhimnusýni sýndi
umtalsverða þykknun á lífhimnu með þéttum,
frumufátækum bandvef (mynd 2). Garnirnar voru
losaðar með því að skræla bandvefsherslið utan
af þeim í fimm klukkustunda langri aðgerð. Engir
fylgikvillar voru eftir aðgerðina og sjúklingur var
fljótur að jafna sig. Hartn var settur á tamoxifen 20
mg á dag eftir aðgerð og er enn á þeirri meðferð.
22 mánuðum eftir aðgerð eru engin merki þess að
sjúkdómurinn hafi tekið sig upp að nýju.
Tilfelli 2
Sjúklingur er karlmaður, fæddur 1982. Haustið
2004 greindist hjá honum langt gengin nýrnabilun
sem reyndist vera á grunni IgA-nýmameins. I
nóvember sama ár var kviðskilunarmeðferð með
pokaskiptum hafin og skilvökvarnir Physioneal®
og Extraneal® notaðir. Við upphaf þeirrar með-
ferðar var lífhimnan fremur gegndræp en þó var
aldrei erfitt að ná vökva af sjúklingi. Gegndræpi
lífhimnu var ekki metið aftur. í júní 2007 kom gat
á ytri enda kviðskilunarleggsins. Upp úr því fékk
sjúklingur lífhimnubólgu í fyrsta sinn. Síðan tók
hvert lífhimnubólgutilvikið við af öðru og alls
urðu þau fjögur á þremur mánuðum. Úr skilvökva
ræktuðust í réttri tímaröð: kóagúlasaneikvæður
Staphylococcus, Corynebacterium tegund, Bacillus
tegund og Corynebacterium tegund. Sjúklingur var
meðhöndlaður með sýklalyfjum samkvæmt rækt-
unamiðurstöðum og skilvökvaræktanir urðu nei-
kvæðar á milli. Þegar sjúklingur fékk sína fjórðu
lífhimnubólgu í september 2007 var gripið til þess
ráðs að skipta um kviðlegg og var blóðskilun hafin
í bið eftir gróanda kviðsára. Fyrir aðgerð var sjúk-
lingur slappur og hafði væga kviðverki en eftir
aðgerð versnuðu þessi einkenni mjög. Tveimur
vikum eftir aðgerð fékk hann garnastíflu. Þá var
kviðleggurinn fjarlægður í kviðsjáraðgerð sem
leiddi í ljós mikla samvexti og samanlóðaðar garn-
ir. Vefjasýni sýndi verulega þykknun á lífhimnu
með frumufátækum bandvef. Sykursterameðferð
(prednisólon 0,5 mg/kg) var hafin með ágætum
árangri; garnir fóm í gang og CRP lækkaði úr 166
816 LÆKNAblaðið 2008/94