Læknablaðið - 15.11.2009, Blaðsíða 7

RITSTJÓRNARGREINA
Heilsa, lífsgæði og krónur
Bryndís
Benediktsdóttir
brynben@hi.is
Bryndís er sérfræðingur í
heimilislækningum og dósent við
læknadeild HÍ, hún er í ritstjórn
Læknablaðsins.
Health, quality of live and
money.
Using cost-effectiveness
analysis for setting health
priorities
Specialist in Family
Medicine.
Ass. Professor
Faculty of Medicine
University of lceland.
Aðstæður í íslensku samfélagi hafa breyst.
Fjárframlög til heilbrigðismála skerðast og ljóst er
að draga verður úr þjónustu. Við þessar aðstæður
þarf að skoða alla kostnaðarliði gaumgæfilega
og nýta þá skoðun til þess að tiltækt fé komi að
sem bestum notum. Tryggja þarf að kunnátta
varðveitist í heilbrigðisþjónustunni, að þeir sem
veikastir eru hafi forgang til þjónustu og hún
nýtist jafnframt sem flestum. Greirting á kostnaði
þarf að vera gagnsæ og sundurliðuð þannig að
hægt sé að draga ályktanir af niðurstöðum í heild,
en samtímis varpa ljósi á einstaka kostnaðarliði
þar sem ná má hagræðingu. Kostnaðargreining
algengra langvinnra sjúkdóma er sérlega mikilvæg
við þessar aðstæður. Ef unnt er að bera saman milli
landa kostnaðarlið mismunandi þjónustueininga
er það augljós viðbótarkostur.1 Fagmennska þarf
að vera í fyrirrúmi þegar kemur að framkvæmd og
túlkun, sérstaklega ef gera á breytingar á þjónustu
sem byggjast á kostnaðarrannsóknum.
Kostnaðarrannsóknir hafa oft verið gagnrýndar
fyrir að meta einungis afturvirkt kostnað við
tiltekinn sjúkdóm á ársgrundvelli, án þess að
kanna líkur á breytingum á kostnaði í framtíð og
án þess að reikna með þeim ágóða sem felst í betri
heilsu sem hlýst af meðferð. Nýrri aðferðir við
kostnaðargreiningu leggja áherslu á að reyna að
meta einnig hver kostnaður muni verða í framtíð
með því að taka með í reikninginn nýgengi,
algengi og framvindu sjúkdóms á komandi árum.
I þessu blaði birtist grein Tinnu Laufeyjar
Ásgeirsdóttir og félaga um kostnaðarvirkni-
greiningu á meðferð við nýrnabilun á lokastigi.
Kostnaðarvirknigreiningin sem notuð var í
þessari rannsókn byggist á þeirri hugmynd að
æskilegt sé að leggja áherslu á aðferðir, sem
hafa mest áhrif á heilsu og lífgæði fyrir hverja
krónu útlagðs kostnaðar.2 Höfundar bera saman
kostnað samfélags á tvenns konar meðferð við
nýrnabilun á lokastigi; nýrnaígræðslu annars
vegar og skilunarmeðferð hins vegar. Þá er líka
borinn saman kostnaður við nýmaígræðslu hér
á landi og við sömu aðgerðir á íslendingum á
Ríkisspítalanum í Kaupmartnahöfn áður en farið
var að gera þessar aðgerðir hér heima. Rannsókn
höfunda er metnaðarfull og gott dæmi um tilraun
breiðs faghóps til þess að meta kostnað og ávinning
samfélags af því að meðhöndla tiltölulega lítinn
hóp sjúklinga, með alvarleg veikindi sem þarf
kostnaðarsama meðferð.
Rannsókn Tinnu og félaga sýnir ótvírætt
ávinning af því að nýrnaígræðslur hafa flust til
Islands og einnig að ígræðslur eru „hagkvæmasti"
kosturinn. Athyglisvert er að nýrnaígræðslur
virðast mun algengara meðferðarform nýrnabil-
unar á lokastigi á Islandi en í öðrum löndum. Er
það þeim sem standa að þessari meðferð á íslandi
til hróss. Niðurstöður rannsóknarinnar munu
vafalaust nýtast við frekara skipulag þjónustu við
ofangreindan sjúklingahóp. Fylgjast þarf vel með
samanburðarhæfum rannsóknum annarra þjóða
áður en ályktun er dregin um hugsanlega frekari
ávinning af „ennþá fleiri" nýrnaígræðslum. Þessi
rannsókn svara því ekki hvort þeir sjúklingar
sem fara í nýrnaígræðslu séu minna veikir en þeir
sem eru í skilunarmeðferð. Ef svo er mætti ætla
að munur á lífslíkum og lífsgæðum skýrðist að
einhverjum hluta af þeirri staðreynd. Á sama hátt
væru sjúklingar sem fá skilunarmeðferð haldnir
fleiri alvarlegum sjúkdómum sem myndu kosta
samfélagið mikið óháð nýrnabilunarmeðferð og
skýra að hluta minni lífslíkur og lífsgæði þessara
sjúklinga. En ekki er hægt að draga ályktun um
þessi atriði af niðurstöðum þessarar rannsóknar.
Aukin kostnaðarvitund og vilji til úrbóta er
mikilvæg við ríkjandi aðstæður.
Framtak Sjúkratrygginga íslands við að upplýsa
lækna um ávísanir þeirra á lyf í algengum dýr-
um lyfjaflokkum og bera þær saman við tilmæli
stjómvalda og annarra lækna er til fyrirmyndar.
Sama máli gegnir um upplýsingar um verð og
notkun á lækningarannsóknum. Þessar tiltölulega
einföldu aðgerðir eru til þess fallnar að vekja
faglegar umræður meðal lækna um notkun lyfja
og rannsókna. Erfiðara virðist þó vera að tryggja
að gamalreynd og ódýr lyf haldist á markaði, en
það er vissulega efni í frekari skrif.
1. Nielsen R, Johannessen A, Benediktsdóttir B, et al. Present
and future costs of COPD in Iceland and Norway: results
from the BOLD study. Eur Respir J 2009; 34: 850-7.
2. Musgrove P, Fox-Rushby J. "Cost-Effectiveness Analysis for
Priority Setting" in Disease Control Priorities in Developing
Countries. 2nd edition ed. Jamison DT, et al 2006:276.
LÆKNAblaðið 2009/95 743