Læknablaðið - 15.06.2010, Blaðsíða 28

FRÆÐIGREINAR
SJÚKRATILFEL
L I
blóðleysi og blettun rauðra blóðkorna með
lútsæknum ögnum (e. basophilic stippling).
Greining
Góð einkennasaga, fjölskyldusaga og skoðun eru
mikilvæg í greiningu porfýríu. Með mælingu
á milliefnum hemmyndunar, ensímmælingum
og leit að stökkbreytingum í meingenum má
staðfesta greininguna.
Það fer eftir porfýríu hvaða milliefni
hemmyndunar eru aukin og hvar þau finnast,
það er hvar í myndunarferli hems er ensímgalli.
Þær porfýríur sem verða vegna uppsöfnunar
milliefna í forstigum rauðra blóðkorna (CEP og
EPP) eru fyrst og fremst greindar með mælingu á
milliefnum í rauðum blóðkornum. Þær porfýríur
sem verða vegna uppsöfnunar milliefna í lifur,
svo sem AIP, má aftur á móti greina með mælingu
á milliefnum í þvagi og stundum einnig í saur.
Sé þvag sjúklings með AIP látið standa nokkra
stund dökknar það í sumum tilfellum og verður
rauðleitt vegna oxunar uppsafnaðra milliefna.
Þetta getur verið vísbending um greininguna.
Staðfesting á AIP felst hins vegar í mælingu á ALA
og PBG í þvagi eins og gert var í umræddu tilfelli.
Auðvelt er að gera eigindleg útdráttarpróf fyrir
PBG og úróporfýrín/cópróporfýrín. Þessi próf
eru þó ekki 100% sértæk og jákvæða niðurstöðu
þarf að staðfesta með magnbundnum prófum.
Þéttni ALA og PBG í þvagi er alltaf aukin hjá AIP
sjúklingum með einkenni en hún getur einnig
verið yfir eðlilegum viðmiðunarmörkum þegar
þeir eru einkennalausir.5 Styrkur porfýrína er oft
aukinn í þvagi hjá sjúklingum með AIP vegna
sjálfkrafa myndunar á úróporfýríni frá mikið
hækkuðu PBG. Styrkur porfýrína í saur er yfirleitt
eðlilegur hjá sjúklingum með AIP.6
Hjá sumum sjúklingum með AIP má staðfesta
greiningu með því að sýna fram á um 50% lækkun
á virkni ensímsins HMBS í rauðum blóðkornum.1
Sumir sjúklingar hafa hins vegar eðlilega virkni í
rauðum blóðkornum því þeir hafa stökkbreytingu
í þeim hluta HMBS gensins sem eingöngu er
notaður við myndun lifrarísóforms ensímsins.
Þessu til viðbótar má staðfesta greiningu AIP með
því að leita að stökkbreytingum í HMBS geninu.
Þetta próf má einnig nota í erfðaráðgjöf og skimun
meðal fjölskyldumeðlima.
Meðferð
Brátt porfýríukast getur verið lífshættulegt og
krefst tafarlausrar meðferðar til að fyrirbyggja
alvarlega fylgikvilla. Afar mikilvægt er að stöðva
tafarlaust gjöf þeirra lyfja sem þekkt er að geta
valdið bráðri versnun á porfýríu með því að auka
myndun milliefna. Þar sem þekking á áhrifum
lyfja á sjúkdóminn er takmörkuð skyldi fara
varlega í gjöf allra lyfja. Listi yfir lyf sem eru talin
örugg er aðgengilegur á netinu (til dæmis á www.
porphyria-europe.com).
Meðferð bráðs porfýríukasts má skipta í
sértæka meðferð sem stuðlar að því að draga
úr virkni ALA synþasa í lifur og í ósértækari
einkennameðferð.
Bæling ALA synþasa
Virkni ALA synþasa er stýrt gegnum neikvæða
afturverkun hems. Draga má úr offramleiðslu á
ALA og þar af leiðandi myndun á milliefnum með
því að leiðrétta undirliggjandi skort á hemi. Hægt
er að gefa hemín sem er hem með klórsameind.
Bestar virðast horfur vera ef hemín meðferð er
hafin sem fyrst í bráðu porfýríukasti.1,7 Algengasta
aukaverkun hemínmeðferðar er bláæðabólga.
Hemín er til í tvenns konar formum, hem-
arginat, sem er blanda hemíns og L-arginíns, og
hematín (e. lyophyilized hydroxyheme). Hem-
arginat (Normosang®) er oftast notað þar sem
það hefur óveruleg eða engin bælandi áhrif á
storkukerfið og líkur á bláæðabólgu eru litlar. Á
meðgöngu ætti eingöngu að nota hem-arginat sé
kastið alvarlegt þar sem fáar rannsóknir liggja
fyrir um mögulega skaðsemi þess.7-8 Ekki er hægt
að gefa hemín um munn þar sem það er brotið
niður af hem-oxygenasa við frásog í þörmum.
Gefin eru 3-4 mg/kg/dag (þó aldrei meira en 250
mg/dag) hægt í fjóra daga í stærri útlæga eða
miðlæga bláæð til að forðast bláæðabólgu. Yfirleitt
kemur bati hratt fram ef gjöf hemíns hefst snemma
í kasti, jafnvel á einum til tveimur dögum, og er
þá sérstaklega átt við einkenni frá meltingarvegi.
Meðferðin hefur ekki jafnmikil áhrif á einkenni
frá taugakerfi. Gangi kastið ekki yfir á fjórum
dögum má í undantekningartilfellum endurtaka
meðferðina.8
Gjöf kolvetna getur bælt virkni ALA synþasa
og bætt næringarástand. í mildum köstum þar
sem kviðverkir eru vægir og lömunareinkenni
eru ekki til staðar geta kolvetni verið fullnægjandi
meðferð.9 í okkar tilfelli var ákveðið að hefja
meðferð með kolvetnum þar sem kastið var
metið milt. Kolvetnagjöf má einnig nota
samhliða hemínmeðferð. Mælt er með gjöf 5-10%
glúkósalausnar í æð og miðað við að gefa 300
grömm að lágmarki á sólarhring.1'9 Hafa ber í
huga hættuna á lækkun natríumstyrks í plasma
sem fylgt getur gjöf lausnarinnar í æð líkt og
gerðist í okkar tilfelli. Reyna má kolvetnaríka
fæðu um munn ef ógleði er ekki til staðar og ekki
er grunur um garnalömun.
Hafi meðferð með gjöf kolvetna ekki dugað til
og standi hemínmeðferð ekki til boða má reyna
416 LÆKNAblaöið 2010/96