Læknablaðið - 15.10.2010, Blaðsíða 33

FRÆÐIGREINAR
TILFELLI MÁNAÐARINS
Svar við tilfelli mánaðarins
Adalsteinsdottir B, Gardarsdottir
M, Arnar DO.
Case of the month. Unexpected
ECG changes.
Icel Med J 2010; 96: 623-5.
Á hjartalínuritinu sést reglulegur sínustaktur.
Það sem er mest áberandi eru djúpar viðsnúnar
T-bylgjur í öllum framveggsleiðslum og Ieiðslum
I, II, aVL og aVF. Það eru háir R-takkar í hægri
framveggsleiðslum. Vægar ST-bilslækkanir eru í
framveggsleiðslum.
Helstu mismunagreiningar hjá þeim sem hafa
viðsnúnar T-bylgjur eru blóðþurrð í hjartavöðva,
veruleg þykknun hægri og/eða vinstri slegils,
blóðsegarek til lungna, greinrof, digitalis áhrif,
langvinn gollurshúsbólga og mögulega bráðir
sjúkdómar í heila (cerebral T waves).1'3
Konan hafði af og til fundið fyrir vægum
ónotum fyrir brjósti sem hún tengdi sjálf við
gigtarsjúkdóm sinn. Hún hafði ekki fundið fyrir
mæði eða hjartasláttaróþægindum.
Sem fyrr segir hafði hún algerlega eðlilegar
kransæðar tveimur árum áður. Ómskoðun á
hjarta var endurtekin og sýndi merki um
hjartavöðvaþykknun, mest áberandi í framvegg
og vinstri frívegg, nálægt broddi. Grunur var
um ofvaxtarhjartavöðvakvilla (hypertrophic
cardiomyopathy). Ekki var um að ræða alveg
dæmigerða birtingarmynd með ósamhverfa
þykknun á sleglaskipt, heldur líklega þykknun
sem var mest áberandi í broddi hjartans. Þessi
tegund sjúkdómsins er sjaldgæfari en sú þar sem
þykknunin er fyrst og fremst í sleglaskiptinni.
Sjúklingur var settur á beta-hemil.
Síðan hefur sjúklingi verið fylgt eftir og
hjartavöðvaþykknunin hefur aukist jafnt og
þétt og sést nú í öllum svæðum vinstri slegils,
ekki síst í sleglaskiptinni. Segulómun á hjarta
var gerð til þess að kortleggja sjúkdóminn betur
og sýndi þykknun, allt að 35 mm, í sleglaskipt
(mynd 2). Þá sjást merki um SAM (systolic
anterior motion of mitral valve) og síðbúna
Mynd 2. Myndin sýnir verulega pykknun vinstri slegils,fyrir (til vinstri) og eftir skugga-
efnisgjöf (til hægri). Eftir skuggaefnisgjöf sést paö sem kallað er síðbúin skuggaefnisupphleðsla
(late enhancement) sem bendir til bandvefsmyndunar.
skuggaefnisupphleðslu (late enhancement) sem
bendir til bandvefsmyndunar.4
Sjúklingur hefur undanfarið fundið fyrir
vaxandi hjartsláttaróþægindum og slappleika.
Ekki tókst að greina takttruflun með Holter-sírita.
Grunur var þó um mögulegar sleglatakttruflanir
og sjúklingurinn lagður inn til sívöktunar í
hjartarafsjá. Einungis stök aukaslög frá sleglum
sáust.
Sjúklingur hefur einn staðfestan áhættuþátt
fyrir skyndidauða, sem er hjartavöðvaþykknun
yfir 30 mm. Aðrir áhættuþættir eru: 1) endurlífgun
eftir skyndidauða 2) sleglahraðtaktur, sem þarf
ekki að vera viðvarandi, til dæmis á Holter-
sírita, 3) óútskýrð yfirlið, 4) fjölskyldusaga um
skyndidauða af völdum ofvaxtarhjartavöðvakvilla
og 5) blóðþrýstingsfall eða minnkuð blóðþrýst-
ingssvörun við áreynslu.5 Nýlegar rannsóknir
hafa gefið til kynna tengsl milii síðbúinnar
skuggaefnisupphleðslu á segulómun og slegla-
hraðtakts, hjartabilunar og skyndidauða. Vaxandi
vísbendingar eru um að sleglahraðtaktur í
sjúklingum með ofvaxtarhjartavöðvakvilla sé
hvað algengastur hjá þeim sem eru með síðbúna
skuggaefnisupphleðslu.5'8 í ljósi versnandi
einkenna sjúklings, verulegrar þykknunar á
hjartavöðva, sem hafði farið ört vaxandi, og
síðbúinnar skuggaefnisupphleðslu á segulómun
var ákveðið að setja bjargráð í sjúkling í
fyrirbyggjandi tilgangi.
Heimildir
1. Baunwald E. Heart disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine (ed 6). W.B. Saunders Company, Philadelphia 2001.
2 Hayden GE, Brady WJ, Perron AD, Somers MP, Mattu
A. Electrocardiographic T-Wave Inversion: Differential
Diagnosis in the Chest Pain Patient. Am J Emerg Med 2002;
20: 252-62.
3. Jensen JK, Bak S, Flemming Hoilund-Carlsen P, Mickley
H. Prevalence of electrocardiographic ST-T changes during
acute ischemic stroke in patients without known ischemic
heart disease. Int J Cardiol 2008; 128:137-8.
4. Maron MS, Maron BJ, Harrigan C, et al. Hypertrophic
cardiomyopathy phenotype revisited after 50 years with
cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol 2009;
54: 220-8.
5. Maron BJ. Contemporary Insights and Strategies for
Risk Stratification and Prevention of Sudden Death in
Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2010; 121: 445-
56.
6. Aquaro Gd, Masci P, Formisano F, et al. Usefulness of
delayed enhancement by magnetic resonance imaging in
hypertrophic cardiomyopathy as a marker of disease and its
severity. Am J Cardiol 2010; 105: 392-7.
7. Rubinshtein R, Glockner JF, Ommen SR, et al. Characteristics
and clinical significance of late gadolinium enhancement by
contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients
with hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2010; 3:
51-8.
8. Maron BJ, Appelbaum E, Harrigan CJ, et al. Occurence and
frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy
in relation to delayed enhancement on cardiovascular
magnetic resonance. ] Am Coll Cardiol 2008; 51:1369-74.
LÆKNAblaðið 2010/96 625