Læknablaðið - 15.02.2011, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Davíð O. Arnar
da vidar@landspitali. is
Höfundur er sérfræðingur
í lyflækningum og
hjartasjúkdómum,
Landspítala
Antithrombotic therapy
in atrial fibrillation - a
paradigm shift
David O. Arnar MD
PhD EMPH, Cardiac
Electrophysiologist,
Landspitali University
Hospital, Reykjavik,
lceland
Stefnubreyting í blóð-
þynningarmeðferð gáttatifs
Gáttatif er algengt og á fimmta þúsund núlifandi
íslendingar hafa greinst með þessa takttruflun.1 Meðal
alvarlegustu fylgikvilla gáttatifs er segarek. Talið er að
um fimmtungur heilaáfalla stafi af gáttatifi.2
Tengsl gáttatifs og heilaáfalls hafa verið þekkt um
nokkurt skeið. Nokkrar rannsóknir hafa sýnt fram á
gagnsemi blóðþynningar með warfaríni í þessu tilliti.
Warfarín dró úr áhættu á heilaáfalli um 65% en aspirín-
meðferð um 22%.3 Áhætta þeirra sem hafa gáttatif á að
fá heilaáfall er þó breytileg. I mestri áhættu eru þeir
sem hafa míturlokuþrengsli eða gerviloku úr málmi.
Þar er skýr ábending fyrir warfaríni. Hjá öðrum er beitt
klínísku áhættumati þegar ákvörðun er tekin um hvort
nota eigi blóðþynningu. Það áhættumat sem oftast er
stuðst við er CHADS,.4 Þar stendur C fyrir hjartabilun,
H fyrir háþrýsting, A fyrir aldur >75 ára, D fyrir
sykursýki og S fyrir sögu um heilaáfall. Eitt stig er gefið
fyrir hvern áhættuþátt en saga um heilaáfall hefur það
sterkt forspárgildi að þar eru gefin tvö stig. Ef summan
af CHADS2 er >2 er áhætta á segareki það há að klár
ábending er fyrir warfaríni (INR 2-3) en ef hún er 1 stig
kemur annaðhvort warfarín eða aspirín til greina. Ekki
er ábending fyrir warfaríni ef matið gefur ekkert stig
þar sem áhættan á heilaáfalli er lítil í þeim tilvikum og í
raun minni en hætta á alvarlegum blæðingum. Oft er þó
gefið aspirín undir þeim kringumstæðum.
Einn af göllum CHADS2 er að ráðleggingar hjá þeim
sem eru með 1 stig eru óljósar, en árleg áhætta þeirra á
heilaáfalli hefur verið metin tæplega 2%. Nýjar klínískar
leiðbeiningar Evrópusamtaka hjartalækna kynna end-
urbætt áhættumat þar sem nýir áhættuþættir bætast
við upprunalegt CHADS2-mat.4 Nýja matið kallast
CHA,DS2-VASc þar sem V stendur fyrir æðakölkun,
seinna A fyrir aldur >65 ára og Sc fyrir kvenkyn. Aldur
>75 ára (A,) hefur nú tvöfalt vægi miðað við eldra
áhættumat. Þetta endurbætta áhættumat hjálpar fyrst
og fremst við ákvarðanatöku hjá þeim sem voru í
miðlungs til lágri áhættu (0-1 stig) samkvæmt CHADS2.
Byrja ætti á því að nota CHADS2 en hjá þeim sem hafa
<2 stig skal beita nýja matinu til ítarlegri stigunar. Þeir
sem fá >2 stig samkvæmt CHA,DS2-VASc eiga að vera á
warfaríni. Þeir sem fá eitt stig fá aspirín eða warfarín en
árleg áhætta hjá þessum hópi er 1,3%. Hjá þeim sem fá
0 stig samkvæmt nýja matinu er mælt með aspiríni eða
jafnvel engri meðferð.
I nýju Ieiðbeiningunum er hnykkt á því að beita eigi
blóðþynningu óháð því hvort gáttatif sé viðvarandi eða
komi í köstum. Notkun warfaríns hjá sjúklingum með
gáttatif eigi að vera samfelld en ekki einungis í kringum
klínísk köst eða rafvendingar. Þetta er stefnubreyting
þar sem ábendingar og tímalengd blóðþynningar eru
mun rýmri en áður.
Warfarín-notkun geta fylgt ýmis vandamál. Blóð-
þynning þeirra sem eru á lyfinu er ekki stöðug
með tilheyrandi áhættu. Meðferðinni fylgir jafnframt
umstang, fylgjast þarf með INR-gildi og aðlaga
skammta. Hugsanlega veitir þetta þó aðhald og
bætir meðferðarheldni. Verið er að rannsaka mörg
ný blóðþynningarlyf til notkunar um munn, bæði
thrombínhemla og faktor Xa-hemla sem þurfa ekki
eftirlit með INR. Vonir standa til að auðveldara verði að
stýra meðferð ef svo er.
Nýlega voru birtar niðurstöður rannsóknar sem
bar saman árangur meðferðar með warfaríni og nýjum
thrombínhemli, dabígatrani, hjá sjúklingum með gátta-
tif.5 Dabígatran 110 mg tvisvar á dag var jafn virkt og
warfarín en olli færri blæðingum. í skammtinum 150
mg tvisvar á dag fækkaði tilvikum segareks miðað við
warfarín og blæðingarhætta var svipuð. Niðurstöðurnar
gefa til kynna að stærri skammtur dabígatrans sé
öflugri en warfarín, en dabígatran hefur jafna verkun
og þarf ekki stöðuga eftirfylgd. Minni skammturinn
veitir samskonar vernd og warfarín en veldur síður
blæðingum. Ekkert mótefni er til fyrir dabígatran, ólíkt
warfaríni, en helmingunartími þess er stuttur.
En hverjum myndi henta að fara á dabígatran? Þeim
sem hafa óstöðug INR-gildi á warfaríni eða aukna
blæðingarhættu? Hvað með þá sem eru með stöðug
INR-gildi á warfaríni? Eiga allir sem greinast með
nýtt gáttatif að byrja á dabígatrani? Besta nálgunin er
ekki ljós á þessu stigi og ýmsum spurningum ósvarað.
Dabígatrín er ekki fáanlegt hérlendis enn sem komið er.
Á sama tíma og verið er að skerpa á leiðbeiningum
fyrir blóðþynningu í gáttatifi eru í þróun mörg ný lyf
sem munu gera atlögu að warfaríni. Hins vegar er
ótímabært að afskrifa warfarín, ekki síst þar sem lyfið er
ódýrt og kostnaðarvitund spilar sífellt stærra hlutverk í
heilbrigðisþjónustu.
Heimildir
1. Stefansdottir H, Aspelund T, Gudnason V, Amar DO. Current and
projected prevalence estimates of atrial fibrillation in a northem
European population. Eur Heart J 2010; 31(suppl):718.
2. Pétursson P, Sveinbjömsdóttir S, Þorgeirsson G, Einarsson G,
Önundarson PT, Amar DO. Algengi gáttatifs og notkun warfaríns hjá
sjúklingum með heiladrep eða blóðþurrðarkast í heila. Læknablaðið
2004; 90: 561-5.
3. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Metanalysis: Antithrombotic thearpy
to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.
Ann Intem Med 2007; 146: 857-67.
4. Camm JA, Kirchhoff P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of
atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 2369-429.
5. Connolly S, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin
in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009:361:1139-51.
LÆKNAblaðið 2011/97 73