Læknablaðið - 15.02.2011, Blaðsíða 34

FRÆÐIGREINAR
SJÚKRATILFELLI
Mynd 2. Blóðseginn flæði hleypt á kerfið að nýju og hjartalungnavélin
reyndist um 20 cm langur stöðyuð Ljóst var að aðgerðin hefði ekki mátt
og 2-2,5 cm i pvermal. ’ °
tefjast lengur þar sem blóðrás til lungna var
að lokast. Stúlkan jafnaði sig hratt á gjörgæslu
og var flutt á barnaskurðdeild sólarhring eftir
aðgerð. Blóðþynnandi meðferð hófst með enoxa-
paríum (Klexan) 20 mg undir húð daglega. Þegar
dren höfðu verið fjarlægð tveimur dögum eftir
aðgerð var skipt yfir í heparín 5000 IE x 4 í æð og
blóðþynning með warfaríni (Kóvar) hafin. Þegar
meðferðargildum var náð (INR 2-3) var heparín-
meðferð hætt. Stúlkan jafnaði sig vel og útskrif-
aðist heim viku eftir aðgerðina. Ýtarlegar rann-
sóknir voru gerðar á segahneigð en engin orsök
fannst önnur en hugsanlega getnaðarvarnartaflan.
Stúlkan leitaði aftur á bráðamóttöku barna 12
dögum eftir útskrift og hafði þá verið með verk
í ofanverðum kvið í sólarhring sem versnaði við
hreyfingar. Hún var hitalaus, hjartsláttur 98 slög/
mínútu, blóðþrýstingur 104/65 mm kvikasilfurs
og súrefnismettun var 99%. Við skoðun komu
fram eymsli ofanvert í kvið og yfir lifrarstað en
blóðprufur, þar á meðal lifrar- og brisprufur, voru
eðlilegar. INR mældist innan meðferðarmarka.
Lungnamynd sýndi hins vegar mjög stórt hjarta
og á tölvusneiðmynd af brjóstholi sást mikill
vökvi í gollurshúsi, 5 cm þar sem mest var.
Morguninn eftir fór stúlkan í aðgerð í svæfingu
og var dren lagt inn í gollurshús með opinni tækni
til að tæma út vökva eftir að blóðþynningu hafði
verið snúið við með prothromplex og K-vítamíni.
í aðgerðinni voru tæmdir út 700 ml og komu
280 ml í viðbót í dren sem var skilið eftir. Eftir
aðgerðina var blóðþynning hafin aftur með
enoxaparíum 60 mg x 2 undir húð og warfarín-
meðferð hafin að nýju eftir að dren var fjarlægt
tveimur dögum seinna. Stúlkan útskrifaðist
þremur dögum eftir aðgerð og var fylgt eftir með
hjartaómskoðunum dagana á eftir og náði hún sér
að fullu. Talið var að vökvasöfnunin í gollurshúsi
stafaði af bólguviðbragði eftir fyrri aðgerð
(postpericardiotomy syndrome).
Blóðþynningarmeðferð með warfaríni var hald-
ið áfram í eitt ár og síðan hjartamagnýl. Stúlkunni
var ráðið frá því að nota getnaðarvamartöflur og
fékk ráðleggingar til að draga úr hættu á endur-
komu blóðsega í djúpar bláæðar.
Umræður
Greint er frá mjög sjaldgæfri en lífshættulegri
orsök fyrir brjóstverkjum hjá bömum og
unglingum. Greining blóðsegareks til lungna er
oft erfið en vegna þess hve hættulegt fyrirbærið er
og sjaldgæft hjá þessum aldurshópi, er mikilvægt
hafa þessa greiningu í huga.
Brjóstverkur er algeng kvörtun hjá börnum
og unglingum en yfirleitt er ekki um alvarlega
orsök að ræða. Það þarf hins vegar nákvæma sögu
og skoðun til að greina þá frá sem þurfa nánari
uppvinnslu. Þrátt fyrir ýtarlegar rannsóknir
finnst ekki undirliggjandi orsök brjóstverkja hjá
bömum og unglingum í 28-45% tilfella.1 Þótt
hjartasjúkdómur sé það sem margir óttast mest er
það sjaldgæf orsök brjóstverkja hjá börnum (færri
en 5% tilfella). Algengara er að verkir tengist
stoðkerfi, öndunarfærum eða meltingarfærum.1
Stoðkerfisvandamál valda brjóstverkjum hjá
börnum í 15% tilfella2 og unglingum í 31% tilfella.3
Þau geta stafað af áverka eða ofreynslu við íþróttir.
í 2-11% tilvika stafa brjóstverkir hjá bömum og
unglingum frá öndunarfærum, oftast frá astma,
en einnig eru aðrar þekktar skýringar, svo sem
lungnabólga, fleiðruvökvi og loftbrjóst. Oföndun
og kvíði geta einnig valdið brjóstverkjum sem
og vandamál í meltingarfærum, til dæmis
vélindabakflæði. Sjaldgæft er að brjóstverkir
hjá börnum og unglingum stafi frá hjarta og
æðakerfi, ólíkt því sem gerist hjá fullorðnum.
Gollurshúsbólga (pericarditis) og blóðsegarek til
lungna eru þó meðal þekktra orsaka.
Einkenni og áhættuþættir blóðsegareks til
lungna eru ekki eins vel þekktir hjá börnum og
hjá fullorðnum. Hjá börnum geta einkennin oft
á tíðum líkst einkennum algengari sjúkdóma og
getur það valdið töf á greiningu. I rannsóknum er
meðaltími frá upphafi einkenna til greiningar ein
vika eða á bilinu 1-21 dagur.
Aftursýn rannsókn sem skoðaði innlagnir
unglinga á sjúkrahús yfir 15 ára tímabil sýndi að
nýgengi blóðsegareks til lungna var 78 af hverjum
100.000 unglingum sem lögðust inn. Stúlkur
reyndust tvöfalt fleiri en drengir í þessari rann-
sókn. Algengustu einkennin voru brjóstverkir,
mæði, hósti og blóðhósti. Aðal áhættuþættirnir
98 LÆKNAblaðið 2011/97