Læknablaðið - 15.04.2011, Blaðsíða 37

Hið gullna viðmið í greiningu á flysjun í
hálsslagæð er oftast talið hefðbundin æða-
myndataka. Þessa fullyrðingu verður þó að
skoða í sögulegu samhengi. Ólíklegt er að fram-
skyggn rannsókn verði gerð héðan af til að
bera saman næmi og sértækni SÓ og TS annars
vegar og hefðbundinna æðamynda hins vegar.
I dag er notkun SÓ og TS-æðarannsókna orðin
mjög útbreidd og mun fleiri æðarannsóknir með
TS og SÓ eru gerðar fyrr í sjúkdómsgangi hjá
sjúklingum með blóðþurrðareinkenni. Þessar
rannsóknir tilheyra þeim bráðarannsóknum sem
nú er gripið til hjá sjúklingum sem taldir eru
hafa blóðþurrðareinkenni frá heila. Þessum
rannsóknaraðferðum fylgir mun minna inngrip
og minni áhætta borið saman við hefðbundna
æðamyndatöku.
Myndgreining flysjunar í hálsslagæð er oft
talsvert vandasöm og því getur þurft að nota
fleiri en eina greiningartækni til staðfestingar eða
útilokunar þegar klínískur grunur um flysjun
vaknar. Rétt er að hafa í huga að hvort sem SÓ eða
TS-æðaskoðun er notuð sem upphafsrannsókn
gefa þessar greiningaraðferðir mismunandi upp-
lýsingar og geta bætt hvor aðra upp. Dæmi um
slíkt er þegar sýnt er fram á blæðingu í æðavegg
með einfaldri segulómskoðun þegar aðeins hefur
vaknað grunur um flysjun við TS-æðaskoðun.
Á sama hátt getur TS-æðaskoðun bætt upp
SÓ þegar flysjun leiðir til langrar þrengingar á
holrúmi æðar eða skilur eftir sig falskan gúlp.39
Aðgengi að TS er almennt betra og tæknin hefur
tekið stórstígum framförum á undanförnum árum
með tilkomu fjölsneiðatækja. Því telja höfundar
þessarar greinar eðlilegt að TS-æðarannsókn sé
beitt sem fyrstu rannsókn við grun um flysjun í
hálsslagæð.
Vegna talsverðrar jónandi geislunar við æða-
rannsókn með tölvusneiðmyndatæki er mælt
með því að myndrænt eftirlit með sjúklingum
með hálsslagæðaflysjun, sem flestir eru undir
fimmtugu, fari fram með segulómun eða
ómskoðun.
Meðferð
Mikilvægt er að geta þess að flysjun er ekki
frábending gagnvart bráða-segaleysandi meðferð
við heilablóðþurrð svo lengi sem önnur skilyrði
eru uppfyllt.'*6,47
Sennilegt þykir að sárið á æðaveggnum og hið
iðukennda blóðflæði sem af flysjuninni hlýst valdi
segamyndun- og reki með líkum hætti og gerist
við gáttatif.41 Tvær rannsóknir með samanlagt 181
sjúklingi hafa stutt þá tilgátu að blóðþurrð eftir
flysjun stafi oftast af segareki.42'43 Út frá þessum
hugmyndum hafa menn ályktað að blóðþynning
sé áhrifameiri en blóðflöguhemjandi meðferð.
Enda þótt ekki séu til neinar slembiraðaðar
rannsóknir á meðferð flysjunar mæla flestir
höfundar með heparín-innrennsli í æð eða
lágmólekúlar heparíni undir húð í eina til tvær
vikur í upphafi meðferðar. Síðan er mælt með
warfarín-töflumeðferð um munn með það að
markmiði að halda INR milli 2,0-3,0. Þeirri
meðferð er beitt í þrjá til sex mánuði og þá er
myndrannsókn endurtekin. Ef æðin er talin hafa
tekið á sig nokkurn veginn upprunalegt form er
blóðþynningu hætt. Ef undirliggjandi sjúkdómur
eins og fibromuscular dysplasia er til staðar eða ef
æðin er áfram lokuð, eða holrúmið mjög þröngt,
mæla flestir höfundar með acetýlsalisílsýru
75-100 mg á dag um ótiltekinn tíma. Aðrir
höfundar telja nægjanlegt að meðhöndla með
acetýlsalisílsýru frá upphafi, ekki síst ef flysjunin
veldur óverulegum breytingum á holrúmi æðar.
Ofangreindar ráðleggingar eru alfarið byggðar á
klínískri reynslu.1
Við endurtekin blóðþurrðareinkenni þrátt
fyrir hefðbundna lyfjameðferð getur útvíkkandi
viðgerð á æðaþrengslum og ísetning stoðnets
(stents) komið til greina (sjá mynd 7).44Sérstaklega
hefur slík meðferð verið reynd hjá sjúklingum
með vaxandi blóðþurrðareinkenni þrátt fyrir
lyfjameðferð.45 Þegar viðvarandi og sveiflukennd
blóðþurrðareinkenni eru til staðar og æðin er
mikið þrengd vegna flysjunar má reyna rúmlegu
í láréttri stöðu, jafnvel með lægra undir höfði,
þangað til einkenni eru orðin stöðug og innan-
kúpublóðflæðið hefur batnað. Ástandið er þá
metið á grundvelli klínískra einkenna og með
aðstoð ómskoðunar og segulóm- og tölvu-
sneiðmyndatækni.32
Mynd 6. TS-æðaskoðun
með skuggaefni sýnir enga
fyllingu í hægri intiri
hálsslagæð samkvæmt
þversneið úr æðaskoðun (a,
ör) en enduruppbyggðar
myndir í þversneiðum (b)
og í langsumplönum (c)
sýna strýtulaga þrengingu
í æðinni og þar jyrir ofan
grannafyllingu („string
sign") (ör) Útlitiðer
dæmigert fyrir flysjun.
LÆKNAblaðið 2011/97 241