Læknablaðið - 15.05.2011, Síða 20

RANNSÓKN
sex árum eftir miltistöku. Sá var bólusettur þegar miltistakan var
framkvæmd. Ekki fundust nein gögn um að hann hefði fengið
endurbólusetningu. Orsök sýklasóttarinnar voru pneumókokkar af
hjúpgerð 7F en pneumókokkabóluefnið á að veita vöm gegn þeirri
hjúpgerð.
Einn sjúklingur fékk alvarlega sýklasótt vegna streptókokka
af tegund B, tveimur árum eftir miltistöku sem var framkvæmd
vegna sjálfvakinnar blóðflögufæðar. Sjúklingurinn fór í lost, fékk
dreifða blóðstorknun (disseminated intravascular coagulation), bráða
nýmabilun, andnauðarheilkenni {adult respiratory distress syndrome)
og lá þrjár vikur á gjörgæslu. Enginn þessara fimm sjúklinga sem
fengu síðkomna fylgikvilla lést af þeirra völdum.
Þegar tíðni sýklasóttar í rannsókninni er reiknuð á hver 100
sjúklingaár var tíðnin 1,03 á hver 100 sjúklingaár.
Umræður
Niðurstöður þessarar rannsóknar em í nokkuð góðu samræmi
við erlendar rannsóknir. Stór safngreining (meta-analysis) frá árinu
2004 tók saman niðurstöður úr 47 greinum frá árunum 1966-2004
sem fundust við leit á Medline. Niðurstöður þeirrar greiningar
sýna að 66% sjúklinga með sjálfvakta blóðflögufæð fá fullan bata.4
Mögulega er hlutfall þeirra sem fá fullan bata aðeins lægra í þessari
rannsókn vegna þess hve ströng skilgreining svörunar var. í sumum
rannsóknum er fullur bati skilgreindur sem blóðflögugildi yfir 100
x 109 /L eða yfir 120 x 109 /L án lyfjameðferðar.4'15 Safngreiningin frá
2004 gerði ekki greinarmun á því hvort svörun væri skilgreind yfir
100 x 109 /L eða yfir 150 x 109 /L í greinunum sem hún tók saman og
því er hlutfall fulls bata líklega eitthvað hærra en ef einungis hefðu
verið teknar saman greinar sem skilgreindu fullan bata líkt og gert
var í þessari rannsókn. Ef fullur bati af sjálfvakinni blóðflögufæð
hefði verið skilgreindur sem blóðflögur yfir 100 x 109 /L í þessari
rannsókn hefði samtals 21 sjúklingur verið talinn hafa hlotið fullan
bata, eða 70% (21/30).
Fullkominn árangur af miltistöku meðal sjúklinga með hnatt-
rauðkornakvilla er vel þekktur.2'3 Hins vegar er árangur slæmur
hjá sjúklingum með sjálfnæmisblóðleysi samanborið við aðrar
rannsóknir, sem sýna um 66-70% líkur á bata.2'3 Erfitt er að draga
of miklar ályktanir af þessu þar sem einungis þrír sjúklingar voru
með þessa greiningu.
Tíðni síðkominna fylgikvilla er 7,5% og mætti eflaust lækka þá
tíðni enn frekar með endurbólusetningum og fræðslu. Algengasti
síðkomni fylgikvillinn var sýklasótt og var tíðni sýklasóttar
eftir miltistöku 1,03 á hver 100 sjúklingaár. Erlendar rannsóknir
sýna mun lægri tíðni, eða 0,18-0,42 á hver 100 sjúklingaár.16'17
Þær rannsóknir skoða ekki sambærilegan sjúklingahóp því í
rannsóknarhópum þeirra eru einnig sjúklingar sem fara í miltistöku
í kjölfar áverka en vitað er að tíðni sýklasótta, hjá þeim hópi er
lægri en hjá sjúklingum með blóðsjúkdóma.6 Einnig fylgja þessar
rannsóknir sjúklingunum eftir í mun lengri tíma og reikna sína
tíðni út frá hverjum 100 sjúklingaárum. Tíðni sýklasóttar er hæst
fyrst eftir miltistöku og er tíðni mæld á hver 100 sjúklingaár því
hæst þegar eftirfylgdin er stutt.8 Vegna þessa eru þessar tíðnitölur
ekki sambærilegar og því er ekki unnt að álykta að tíðni sýklasóttar
meðal miltislausra sé hærri á íslandi en annars staðar.
Líklega er fræðsla frá heilbrigðisstarfsmönnum ekki jafnlítil
og niðurstöður þessarar rannsóknar gefa til k)mna. Rannsóknir
sýna að sjúklingar muna marktækt betur þær upplýsingar sem
þeir fá skriflega.18 Það væri því ekki úr vegi að gefa út bækling
fyrir miltislausa um mögulegar hættur og æskilegar forvarnir, líkt
og mælt hefur verið með í klínískum leiðbeiningum í Bretlandi.10
Mikilvægi fræðslu endurspeglast enn frekar í því að það hefur
verið sýnt fram á að góð fræðsla miltislausra skili sér í marktækt
lægri tíðni alvarlegra sýklasótta.19 Ástandið hér á landi er svipað
og erlendis þegar horft er á fræðslu miltislausra um mögulegar
afleiðingar miltisleysis. Irsk rannsókn frá 2006 sýndi að um
þriðjungur sjúklinga fær fræðslu um fylgikvilla miltisleysis.12
Frumbólusetningar virðast vera í góðum farvegi hér á landi.
Niðurstöður breskrar rannsóknar frá árinu 2003 og danskrar
rannsóknar frá árinu 2000 benda til að hlutfall þeirra sem fá
frumbólusetningu við miltistöku sé hátt hérlendis. Samkvæmt
dönsku rannsókninni fengu 60% sjúklinga sem fóru í miltistöku
bólusetningu gegn pneumókokkum og 72% samkvæmt bresku
rannsókninni.13'14
Til að bæta forvamir enn frekar mætti skoða hver ætti að sjá um
endurbólusetningar hjá þeim sem fara í valmiltistöku, sérstaklega
hjá þeim hópi sem fær fullan bata eftir miltistöku og hættir þar
af leiðandi snemma í reglubundnu eftirliti hjá sérfræðingum í
blóðsjúkdómum.
Einn af kostum þessarar rannsóknar er að á Landspítala eru
nánast allar valmiltistökur landsins framkvæmdar. Nýlega var
gerð úttekt á miltistökum á Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri á
árunum 1985-2006. Engin miltistaka í þeirri rannsókn hefði uppfyllt
skilmerki þessarar rannsóknar á því rannsóknartímabili sem við
lögðum upp með.20 Það má því segja að þótt þessi rannsókn sé ekki
viðamikil gefi hún samt skýra mynd af valmiltistökum á Islandi.
Gallar rannsóknarinnar eru nokkrir. Það er erfitt að gera
afturskyggna rannsókn sem nær svo langt aftur í tímann. Eins
og má sjá á niðurstöðunum lágu ekki fyrir upplýsingar um alla
sjúklinga hvað varðar alla þætti. Ákjósanlegast hefði verið að
eftirfylgd með blóðprufuniðurstöðum hefði náðst hjá öllum
sjúklingum. Rannsóknarhópurinn var hins vegar lítill og því ekki
hægt að minnka hann enn frekar með því að taka einungis með í
rannsóknina þá sjúklinga sem allar upplýsinga lágu fyrir um. Sú
leið var því farin að nota þær upplýsingar sem lágu fyrir hverju
sinni. Smæð hópsins takmarkar einnig tölfræðilega úrvinnslu. En
þrátt fyrir gallana má draga þær ályktanir að margt sé hægt að
gera betur í fræðslu og sýkingarforvörnum miltislausra. Einnig má
draga þær ályktanir að miltistaka skili góðum langtímaárangri hjá
sjúklingum með sjálfvakna blóðflögufæð og hnattrauðkomakvilla.
Þakkir
Þakkir fá læknarnir Guðmundur I. Eyjólfsson, Shree Datye og
Jóhannes Björnsson. Einnig fá Sigríður Þ. Skúladóttir læknaritari,
Ólöf Garðarsdóttir deildarstjóri hjá Hagstofunni, starfsfólk bóka-
safns Landspítala og læknaritarar skurðdeildar Landspítala Hring-
braut bestu þakkir.
300 LÆKNAblaðiö 2011/97