Læknablaðið - 15.02.2012, Page 28

RANNSÓKN
lingar létust innan 30 daga frá aðgerð og var miðaldur þeirra 76
ár. Fjórir þeirra fengu fylgikvilla og tveir létust af þeirra völdum.
Þriggja mánaða dánartíðni sjúklinga með slag var 20% (15/76).
Af 263 sjúklingum sem fengu PEG voru aðeins sjö (2,7%) til-
felli metin sem siðferðileg álitamál. Miðaldur sjúklinganna var 70
ár (bil 56-89 ár) og miðgildistímalengd frá aðgerð að andláti voru
36 dagar (bil 15-123 dagar). Aðeins tveir (0,8%) sjúklingar höfðu
heilabilun á endastigi og þrír (1,1%) höfðu endastigskrabbamein.
Tveir höfðu endastigstaugasjúkdóma, slag og fjölkerfahrörnun.
Umræða
Rannsókn þessi hefur þá sérstöðu að þetta er fyrsta uppgjör á PEG-
aðgerðum hjá heilli þjóð. Erfitt er að átta sig á hvort mikið eða lítið
sé gert af PEG-aðgerðum á íslandi í samanburði við aðrar þjóðir
því að sambærilegar tíðnitölur eru ekki fyrir hendi. Ef árlegur
fjöldi PEG-aðgerða hérlendis er borinn er saman við árlegan fjölda
slíkra aðgerða á sjúkrahúsum erlendis, í rannsóknum þar sem sá
íbúafjöldi er upp gefinn sem sjúkrahúsið þjónustar, virðist sem
aðgerðafjöldi hérlendis sé í lægri kantinum. Slíkur samanburður
er þó ýmsum annmörkum háður. Rúmlega tvöföld aukning varð
á PEG-aðgerðum á íslandi á seinni 5 árum rannsóknartímabilsins.
Sú mikla aukning sem varð á aðgerðunum á íslandi á milli tíma-
bilanna 2000-2004 og 2005-2009 er að mestu leyti tilkomin vegna
aukins fjölda aðgerða á sjúklingum með taugasjúkdóma og áverka
eftir slys.
Rannsóknin sýnir að ábendingar PEG-aðgerða á íslandi eru í
fullu samræmi við þær leiðbeiningar sem fyrir hendi eru, bæði
læknisfræðilega og siðferðilega séð.6-9 Samkvæmt evrópskum leið-
beiningum varðandi gervinæringu um görn er mælt með að nota
PEG hjá sjúklingum sem gera má ráð fyrir að geti ekki nærst nægi-
lega vel um munn í meira en tvær til þrjár vikur.6 Hjá sjúklingum
með slag var miðgildistíminn frá slagi til PEG-aðgerðar 19 dagar,
sem gefur til kynna að PEG-aðgerðir hérlendis séu ekki fram-
kvæmdar of snemma. í birtum rannsóknum eru taugasjúkdómar
ábending fyrir PEG frá 20% til 93% tilfella og krabbamein frá 13%
til 70%.10'13 Flestar ábendingarnar hérlendis eru á grunni kyng-
ingarerfiðleika í tengslum við taugasjúkdóma og krabbamein,
sem er í samræmi við aðrar rannsóknir Af taugasjúkdómum er
slag er algengasta ábendingin. Sú ábending er hvað algengust, best
viðurkennd og læknisfræðilega staðreynd hvað gagnsemi varðar.1
Samanburðarslembirannsóknir á sjúklingum sem fengið hafa slag
sem valdið hefur kyngingarerfiðleikum hafa sýnt fram á að nær-
ing um PEG leiðir til betra næringarástands, og eykur líkur á lifun
og styttri sjúkrahúslegu.14-15 Helmingur krabbameinssjúklinganna
í rannsókninni hafði krabbamein í hálsi, en í flestum rannsóknum
er það algengasta ábending PEG-aðgerðar krabbameinssjúklinga.
Næring um PEG er oft notuð hjá þessum sjúklingum meðan á
lyfja- eða geislameðferð stendur.16
Rannsóknin sýnir að tíðni fylgikvilla og aðgerðartengd dánar-
tíðni er með því lægsta sem sambærilegar rannsóknir hafa sýnt.
Heildartíðni fylgikvilla í rannsókninni var 6,5% og þar af voru
tæplega 2% flokkaðir sem meiriháttar og 4,6% sem minniháttar.
Heildartíðni fylgikvilla er allt frá 8% til 30% samkvæmt nýlegri
samantekt og alvarlegir fylgikvillar sem þarfnast inngripa frá 1%
til 4%.''6 í eldri samantekt á 17 rannsóknum á 2356 sjúklingum
sem fóru í PEG-aðgerð fyrir 1993 var heildartíðni fylgikvilla
7,8%, meiriháttar fylgikvillar voru 2,3% og minniháttar 5,5%, að
meðaltali.17 Meiriháttar fylgikvillar eru í flestum rannsóknum
skilgreindir á svipaðan hátt og hér var gert. Þeir koma yfirleitt í
ljós innan nokkura daga frá PEG-aðgerð og er sjúklingur því yfir-
leitt enn inniliggjandi á sjúkrahúsi eða þarfnast endurinnlagnar.13
Hérlendis eru flestir inniliggjandi fyrir og eftir PEG-aðgerð. Þrátt
fyrir að rannsóknin væri afturskyggn verður að teljast ólíklegt að
misst hafi verið af meiriháttar fylgikvillum við yfirferð sjúkra-
sögu þar sem flestir sjúklinganna voru inniliggjandi í nokkurn
tíma eftir PEG-aðgerðina. Hins vegar er mögulegt að ekki hafi
allir minniháttar fylgikvillar fundist þar sem rannsóknin er aftur-
skyggn. Sumir hafa talið eftirfarandi til minniháttar fylgikvilla:
leka meðfram PEG-slöngu, stíflu eða tæringu á slöngunni, ert-
ingu eða roða í húð, lítilsháttar blæðingu eða ofholdgun í húð
umhverfis slönguopið. Einnig telja sumir það til fylgikvilla að
slangan losni eða sjúklingur eða einhver annar rífi hana út og ef
sjúklingur þolir ekki næringu um PEG af einhverjum ástæðum.
Slíkir minniháttar fylgikvillar eru oft ekki skráðir, koma seinna
í ljós en þeir alvarlegu og eru oftar en ekki meðhöndlaðir af um-
önnunaraðilum á öðrum stofnunum en ekki á sjúkrahúsi.13 Þessa
fylgikvilla getur því verið erfitt að finna nema með framskyggnri
rannsókn. Húðsýking aðlægt PEG-aðgerðarstaðnum er einn af
algengari fylgikvillum PEG-aðgerðar. Hér var tíðni húðsýkinga
eftir PEG-aðgerð tæp 2%. í öðrum rannsóknum var hún á bilinu
4-30%.18 Þessi breytilega tíðni húðsýkinga byggist meðal annars á
því hvort fyrirbyggjandi sýklalyf séu notuð eða ekki. Samkvæmt
tvíblinduðum samanburðarrannsóknum fækkar húðsýkingum úr
26% í 8% ef fyrirbyggjandi sýklalyf eru gefin 30 mínútum fyrir, við
eða eftir PEG-aðgerð.19-20 Fyrirbyggjandi sýklalyfjagjöf er talin hag-
kvæm, en meðhöndla þarf um 6-8 sjúklinga með fyrirbyggjandi
sýklalyfjum til að koma í veg fyrir eina húðsýkingu.19,20 Sökum
þessa hafa bresku og amerísku sérgreinasambönd meltingarlækna
mælt með fyrirbyggjandi notkun sýklalyfja við PEG-aðgerðir.21-22
Aðeins 31% sjúklinga með fylgikvilla fengu fyrirbyggjandi sýkla-
lyf en ekki var gerlegt að finna nákvæmlega hvert hlutfall fyrir-
byggjandi sýklalyfjanotkunar var hjá öllu rannsóknarþýðinu. Líf-
himnubólga var algengasti fylgikvillinn (2,7%) og var tíðni hennar
svipuð hér og í öðrum rannsóknum (0,8-4%).23 Lífhimnubólga eftir
PEG-aðgerð kviknar ef PEG-slangan dregst út, gat kemur á mag-
ann eða ef magainnihaldið lekur inn í kviðarholið, og getur hún
verið lífshættulegur fylgikvilli.23 Rannsóknir hafa sýnt að fækka
má fylgikvillum við PEG-aðgerðir ef sjúklingar eru rétt valdir,
fyrirbyggjandi sýklalyf eru notuð, reynsla lækna sem gera slíkar
aðgerðir er góð og ef tveir læknar vinna saman við aðgerðina.24
Aðgerðartengd dauðsföll voru hér 0,8%. Bæði dauðsföllin urðu
vegna lungnabólgu í tengslum við PEG-aðgerðina. Asvelgis-
lungnabólga er vel þekktur fylgikvilli PEG-aðgerða og speglana
og kemur í um 0,3% til 1,0% PEG aðgerða.4 í 6 rannsóknum á 438
PEG-aðgerðum var aðgerðartengd dánartíðni 1,3% (bil 0%-2,5%),
sem er svipuð og hérlendis.25 Báðir sjúklingarir sem létust í þess-
ari rannsókn voru með ýmis önnur heilsufarsvandamál og háaldr-
aðir, en hvorttveggja eru þekktir áhættuþættir fyrir fylgikvilla við
speglanir og PEG-aðgerðir.4
Þrjátíu daga og eins árs dánartíðni eftir PEG var 13% og 40%.
Þessi dánartíðni er lág miðað við flestar aðrar rannsóknir, en í þeim
er 30 daga dánartíðni frá 16% til 30% og eins árs um 60%.24 Helsta
skýringin á lágri 30 daga dánartíðni er væntanlega sú að sjúklingar
100 LÆKNAblaöið 2012/98