Læknablaðið - 15.07.2012, Blaðsíða 41

LYFJASPURNINGIN
Hvernig á að skammta fólínsýru með
lágskammta-metótrexatmeðferð?
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S.
Björnsson
meltingarlæknir og
formaður lyfjanefndar
Landspítala
einarsb@landspitali.is
Höfurtdar taka fúslega við athugasemdum
frá lesertdum um pistlana og örtrtur lyfjatertgd efrti.
Metótrexat virkar í lágum skömmtum sem
sjúkdómshemjandi lyf á iktsýki, sóragigt
og sóra í húð. Lyfið er fólínsýruantagónisti
og er efnafræðilega skylt fólínsýru og
fólíniksýru en þrátt fyrir að hafa verið
í notkun í meira en 30 ár er nákvæmur
verkunarmáti við þessum sjúkdómum þó
ekki að fullu þekktur. Metótrexat í lágum
skömmtum hemur hvatann díhýdrófó-
latredúktasa og hamlar þannig umbroti
fólínsýru í tetrahýdrófólínsýru. Þetta getur
leitt til skorts á fólínsýru í líkamanum og
hömlun á myndun DNA og nýmyndun
frumna. í vefjum þar sem frumuskipting
er ör, svo sem beinmerg, húð, munn- og
þarmaslímhúð, er mikið næmi fyrir me-
tótrexati. Talið er að metótrexat hemji fleiri
fólatháða hvata í frumum sem hafi áhrif á
bólgusvar. Önnur tilgáta er að metótrexat
hafi áhrif á bólgusvar með áhrifum á um-
brot hómócysteins. Þá er talið að metótrex-
at hafi áhrif á cýtókína og stuðli jafnvel að
frumuáti (apoptosis) bólgufruma (activated
lymphocytes).'
Aukaverkanir vegna metótrexats hafa
áhrif á meðferðarheldni og leiða oft til
þess að meðferð er hætt.2 Má nefna sár
í munni, óþægindi frá meltingarvegi,
áhrif á beinmerg og brengluð lifrarpróf.
Hvernig fólínsýra hefur áhrif til að draga
úr aukaverkunum metótrexats er ekki
þekkt en margar rannsóknir hafa verið
gerðar á mögulegum verndandi áhrifum
fólínsýru á aukaverkanir metótrexats.
Jafnframt hafa rannsóknir reynt að leggja
mat á það hvort fólínsýra dragi úr virkni
metótrexats í lágum skömmtum á iktsýki
og sóra í húð.34
Niðurstöður þessara rannsókna hafa
verið mismunandi og sumar sýnt jákvæð
áhrif á aukaverkanir á meltingarveg og
lifrarpróf á meðan aðrar sýna engan mun
á fólínsýru og lyfleysu. Ekki hefur tekist
að sýna fram á verndandi áhrif fólínsýru
á beinmerg. Flestar rannsóknir hafa sýnt
örlítið hærri skammta af metótrexati hjá
þeim sem eru á fólínsýru miðað við lyf-
leysu.1'3 Óljóst er hvort það skýrist af því að
fólínsýra kalli á örlítið hærri skammta eða
að hærri skammtar þolist með fólínsýru.
I yfirlitsgrein frá Cochrane2 var reynt að
leggja mat á áhrif fólínsýru og fólíniksýru
á aukaverkanir lágskammta-metótrexats
á meltingarfæri og blóð í þeim tilgangi að
veita læknum og sjúklingum færi á meta
hvernig best væri að nota þau með me-
tótrexati. Yfirlitið náði til allra tvíblindra,
slembaðra samanburðarrannsókna með
lyfleysu. 1 þeim rannsóknum þar sem
áhrif fólínsýru á virkni og aukaverkanir
metótrexats hafa verið rannsakaðar hefur
fólínsýra ýmist verið gefin 5 mg einu sinni
í viku, daginn eftir metótrexatskammt eða
1-5 mg daglega nema á þeim degi sem me-
tótrexat er tekið og virtist skammtastærð
ekki hafa áhrif.4
Cochrane ályktar að niðurstöður renni
stoðum undir verndandi áhrif fólínsýru
á aukaverkanir metótrexats á meltingar-
veg og slímhúðir. Ekki var hægt að draga
ályktanir af áhrifum fólata á aukaverkanir
á blóð né heldur á lifrarpróf. Ekki var talið
að niðurstöður bentu til þess að fólínsýra
dragi úr áhrifum metótrexats.
Margir íslenskir gigtarlæknar hafa
tileinkað sér leiðbeiningar sænska gigtar-
læknafélagsins en þar er mælt með að gefa
5 mg fólínsýru einu sinni til tvisvar í viku
24 klst eftir metótrexatgjöf.5
Samantekt
Það er ekkert eitt rétt svar því hvaða
skammt af fólínsýru skal nota með lág-
skammtametótrexat-meðferð. Ef til vill
getur meðferð með fólínsýru á sama tíma
minnkað aukaverkanir metótrexats á
meltingarveg og slímhúðir.
Heimildir
1. Whittle SL, Hughes RA. Folate supplementation and
methotrexate treatment in rheumatoid arthritis: a review.
Rheumatology 2004; 43: 267-71.
2. Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G,
Tugwell R Folic acid andfolinic acid for reducing side
effects in patients rcceiving methotrcxate for rheumatoid
arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000951.
3. Prey S, Paul C. Effect of folic or folinic acid supplementa-
tion on methotrexate associated safety and efficacy in
inflammatory diseasc: a systematic review. Br J Dermatol
2009; 160: 622-8.
4. Chakravarty K, McDonald H, Pullar T, Taggart A,
Chalmers R, Oliver S, et al. BSR/BHPR guideline
for disease-modifying anti-rheumatic. Rheumatology
(Oxford) 2008; 47:924-5.
5. Guidelines for the Pharmaceutical Management of
Rheumatoid Arthritis Swedish Society of Rheumatology.
svenskreumatologi.se/kunder/srf/sites/default/
files/49/Guidelines_for_the_Pharmaceutical_
Management_of_Rheumatoid_Arthritis.pdf - 21. Júní
2012.

LÆKNAblaðið 2012/98 429