Læknablaðið - 15.06.2013, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Að skima eða ekki skima? Þar er efinn.
Svarið má ekki vera 42
Gunnar
Þór Gunnarsson
sérfræðingur í lyf- og
hjartalækningum
Lyflækningadeild
Sjúkrahúsinu á Akureyri
gunnarg@fsa.is
Fyrri hluti titils þessarar ritstjórnargreinar
er á tilgerðarlegan hátt sóttur í Hamlet eftir
William Shakespeare. Seinnihlutinn er úr
The Hitchhiker's Guide to the Galaxy sem
er annað breskt bókmenntaverk eftir Doug-
las Adams. Þar smíða menn ofurtölvu til
að svara spurningunni um tilgang lífsins,
alheimsins og alls annars. Tölvan hugsar sig
um í 7,5 milljón ár og svarið er 42. Menn verða
að vonum svekktir. Þegar gengið er á tölvuna
segir hún svarið vera rétt en spurningin hafi
verið röng. Stórar spurningar eru mikilvægar,
en það verður að spyrja réttra spurninga og
svörin verða að vera skiljanleg.
Arnar Sigurðsson og meðhöfundar birta í
þessu tölublaði greinina: Algengi og þýðing
óeðlilegs hjartalínurits hjá íslenskum knatt-
spyrnumönnum. Samanburður við hjartaóm-
skoðanir bls. 283-7 Þar kanna þeir við raun-
verulegar aðstæður hjartalínurit (EKG)
knattspyrnumanna samkvæmt ráðleggingum
European Society of Cardiology (ESC) til að
skima efir hættu á skyndidauða og fá torræð
svör.
Skyndidauði ungmenna er harmafrétt sem
skekur fjölskyldur og samfélag. Oft er skyndi-
dauði fyrsta og eina einkenni undirliggjandi
hjartasjúkdóms eða hjartagalla hjá ungu fólki.
Tíðni skyndidauða ungmenna er lág, hér á
íslandi 1,47/100000/ári hjá 12-35 ára þegar
litið er til 30 ára tímabils frá 1974-2004 (óbirtar
niðurstöður undirritaðs og samstarfsmanna).
Hjá ungu fólki (<35 ára) er skyndidauði allt
að tvöfalt algengari hjá keppnisíþróttafólki en
þeim sem ekki stunda íþróttir á keppnisstigi.1
Þó er ekki talið að íþróttaiðkunin sjálf valdi
hættulegu álagi á annars frískt hjarta heldur sé
áhættuþáttur skyndidauða hjá þeim sem hafa
undirliggjandi hjartasjúkdóm eða hjartagalla.
Helstu hjartasjúkdómar og hjartagallar sem
taldir eru valda skyndidauða ungra íþrótta-
manna eru: hjartavöðvasjúkdómar, jónaganga
sjúkdómar og meðfæddir hjartagallar.
Hvað er til ráða? Séu ofangreindir sjúk-
dómar eða gallar þekktir má koma í veg fyrir
eða minnka hættu á skyndidauða með með-
ferð og lífsstílsbreytingu með því að forðast
mikla líkamlega áreynslu, enda mikið í húfi.
Skimun meðal íþróttamanna fyrir hjartasjúk-
dómum eða göllum er umdeild. Vandamálið
er flókið. Um er að ræða sjaldgæfa sjúkdóma
eða galla með mjög breytilega sýnd sem getur
breyst eftir aldri og aðstæðum. Erfitt er að
meta einkenni, teikn og ættarsögu. Hvar og
hvernig á að leita, hvaða spurninga á að spyrja
og hvernig á að túlka niðurstöður? Rétt grein-
ing við skimun getur hindrað skyndidauða.
Ofgreining getur leitt til ónauðsynlegra
rannsókna, andlegs álags, komið í veg fyrir
eða stöðvað íþróttamannsferil og þannig
valdið félagslegum og efnahagslegum skaða.
Deilur um skimun íþróttamanna hafa
nánast tekið á sig landfræðilegt form milli
Evrópu og Ameríku eftir því hvort mælt er
með að nota EKG við skimun auk einkenna-,
ættarsögu og líkamsskoðunar. Sérfræðingar
í Evrópu hafa byggt á reynslu ítala sem frá
árinu 1982 hafa skimað alla íþróttamenn
með EKG frá 14 ára aldri og talið sig draga úr
skyndidauða um helming.1 Ameríkumegin
draga menn í efa gagnsemi skimunar með
EKG sem þeir telja leiða til ofgreiningar, sé
of kostnaðarsöm og mæla með skimun með
líkamsskoðun og spurningalista.2
Arnar Sigurðsson og meðhöfundar kanna
tvo mismunandi lista EKG-skilmerkja frá evr-
ópsku hjartalæknasamtökunum, annan frá
2005 og endurskoðaða útgáfu frá 2010, og bera
saman við hjartaómun.3 Munurinn á þessum
skilmerkjum er einkum sá að í þeim seinni hafa
skilmerki um há útslög á EKG (e. high voltage
criteria) sem eru algeng hjá íþróttamönnum
verið felld út. Höfundar EKG-skilmerkjanna
gera ráð fyrir að um 7% íþróttamanna séu
með óeðlilegt rit sem kalli á frekari skoðun.
Niðurstöðurnar eru að meirihluti knatt-
spyrnumannana er með afbrigðilegt EKG
(53%) eða hjartaómun (96%) og ekkert sam-
band sé þar á milli. Hjartaómun var sennilega
óeðlileg vegna líffræðilegra áhrifa þjálfunar
hjá flestum en 14,5% voru með greinilega
óeðlilega hjartaómun. Ekki er þó getið um
hve margir reyndust vera með hjartasjúkdóm
eða var ráðlagt að hætta þjálfun og keppni
né hve margir voru með hugsanlega sjúkleg
einkenni, jákvæða ættarsögu eða afbrigðilega
líkamskoðun. Weiner og meðhöfundar könn-
uðu notkunargildi þessara EKG-skilmerkja á
sama hátt hjá 508 íþróttamönnum. Samkvæmt
ESC-skilmerkjum frá 2005 voru 16,3% með
óeðlilegt EKG og 9,6% samkvæmt skilmerkj-
um frá 2010. Þar greindust 11 með undirliggj-
andi hjartasjúkdóm, 5 þeirra voru með óeðli-
legt EKG. Eftir frekari rannsóknir var þremur
ráðlagt að hætta þjálfun og keppni.4
Hvað veldur þessu háa hlutfalli óeðlilegra
hjartalínurita í rannsókn Arnars og meðhöf-
unda? Flestir eru með ST lækkanir (40%) sem
sker sig úr öðrum rannsóknum, <4% sam-
kvæmt ESC og enginn í rannsókn Weiners.
Aðrar algengar EKG-breytingar eru öfugar
T-bylgjur, hægri öxull og Q-bylgjur.
I janúar í ár komu nýjar leiðbeingar um
EKG-skilmerki fyrir skimun íþróttamanna.
Þar koma saman ýmis evrópsk og amerísk
samtök lækna. Þar eru strangari skilmerki
fyrir öfugum T-bylgjum, hægri öxull og
hægra greinrof ekki lengur talið sjúklegt.5
Þetta mundi fækka óeðlilegum EKG um 25-38
hjá í þýði Arnars og meðhöfunda en eftir yrðu
samt 25-30% með óeðlilegt hjartarit.
Það virðist vera að EKG-skilmerki ESC
til skimunar fyrir áhættu skyndidauða séu
gagnslaus hjá íslenskum knattspyrnumönn-
um. Meiri glundroði en gagn.
Heimildir
1. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M,
G. Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in
young competitive athletes after implementation of a
preparticipation screening program. JAMA, 296 (2006),
pp. 1593-1601.
2. Maron BJ, Haas TS, Doerer JJ, Thompson PD, Hodges
JS. Comparison of U.S. and Italian experiences with
sudden cardiac deaths in young competitive athletes and
implications for preparticipation screening strategies. Am J
Cardiol. 2009 Jul 15;104(2):276-80.
3. Recommendations for interpretation of 12-lead electro-
cardiogram in the athlete. Corrado D, Pelliccia A,
Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C. Eur Heart J.
2010 Jan;31(2):243-59.
4. Weiner RB, Hutter AM, Wang F, Kim JH, Wood MJ, Wang
17 et al. Performance of the 2010 European Society of
Cardiology criteria for ECG interpretation in athletes.
Heart. 2011 Oct;97(19):1573-7
5. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, Ashley E, Asplund
CA, Baggish AL et al. Br J Sports Med. 2013 Feb;47(3):122-4.
To screen or no to screen?
That is the question.
The answer should not be 42.
Gunnar Thor Gunnarsson MD, PhD
Department of Medicine, Regional Hospital in Akureyri
LÆKNAblaðið 2013/99 281