Læknablaðið - 01.03.2014, Page 50

178 LÆKNAblaðið 2014/100
U M F J Ö L L U N O G G R E I N A R
Um miðjan maí 2013 greindi bandaríska
leikkonan Angelina Jolie frá því að hún
hefði látið fjarlægja á sér brjóstin til að
draga úr hættunni á því að hún fengi
brjóstakrabbamein1 en hún ber sjúkdóms-
valdandi stökkbreytingu í BRCA1 geni
(BRCA stendur fyrir BReast CAncer).
Í kjölfarið varð nokkur umræða hér-
lendis og fram kom að fyrirspurnum hjá
erfðaráðgjöf Landspítala hafði stórfjölgað
frá því að fjölmiðlaumfjöllun hófst.3 Í um-
fjöllun sagði3 að Íslensk erfðagreining búi
yfir dulkóðuðum gögnum um 2400 Íslend-
inga sem hafi sjúkdómsvaldandi stökk-
breytingu í BRCA2-erfðavísinum. Þar af
séu um 1200 konur sem hafi yfir 80% líkur
á að fá brjóstakrabbamein. Haft er eftir
Kára Stefánssyni að hann telji það vera
skýlausa skyldu að hafa samband við þetta
fólk. Hann bendir á5 að það gæti orðið til
þess að bjarga konum úr lífshættu, svo
sem með því að þær gengjust undir sams
konar aðgerð og Angelina Jolie.
Við fyrstu sýn gæti virst að hér sé um
stórkostlegt tækifæri að ræða til að nota
upplýsingar sem aflað hefur verið með vís-
indarannsóknum í erfðafræði til að koma
í veg fyrir alvarleg veikindi og dauðsföll.
En því miður er málið flóknara en svo. Í
þessari grein ræðum við þá erfiðleika sem
við er að etja. Fyrsta verkefnið er að meta
þær rannsóknarniðurstöður sem hér um
ræðir, bæði almennt og með hliðsjón af
því forspárgildi sem þær hafa um áhættu
fyrir einstaklinga að fá brjóstakrabbamein
og hugsanlegt gagn sem viðkomandi ein-
staklingar kunna að hafa af því að vita af
slíkri áhættu. Í öðru lagi er mikilvægt að
draga lærdóma af reynslu af erfðaráðgjöf
um samskipti við fólk sem á kost á því að
fá upplýsingar um erfðafræðilega áhættu á
alvarlegum sjúkdómum á borð við brjósta-
krabbamein. Í þriðja lagi þarf að meta rétt-
mæti þess að veita slíkar upplýsingar til
einstaklinga sem gáfu samþykki sitt fyrir
þátttöku í rannsóknum til að afla almennr-
ar þekkingar á erfðaþáttum sjúkdóma en
ekki sjúkdómsáhættu þeirra sjálfra. Að
endingu munum við víkja að hlutverki
vísindamanna og heilbrigðisstarfsmanna í
umræðum um notkun erfðaupplýsinga við
forvarnir.
Áreiðanleiki og gagnsemi erfðaupplýsinga
Á Íslandi er vitað um tvær landnema-
breytingar í BRCA-genum (founder muta-
tions). Það er breytingin 999del5 í BRCA2-
geni6 sem fundist hefur hjá einstaklingum
í um 50 fjölskyldum. Hin breytingin er
G5193A í BRCA1-geni7 en sú breyting er
sjaldgæf og finnst aðeins í fáum fjölskyld-
um. Víðast eru breytingar í BRCA1-geni
algengari en í BRCA2 en því er öfugt farið
hér á landi. BRCA2-breytingin 999del5
er þannig talin vera til staðar í um 0,6%
allra Íslendinga6, 9 en alltaf meðal skyldra
einstaklinga. Báðar eru þessar stökkbreyt-
ingar mjög stöðugar og koma ekki upp hjá
einstaklingum sem ekki eru í fjölskyldu
með slíka breytingu, og báðar valda þær
talsvert aukinni áhættu á krabbameini í
brjósti og eggjastokkum.
Við mat á því hve margir Íslendingar
kunna að hafa gagn af upplýsingum um
þessar stökkbreytingar þarf í fyrsta lagi
að taka tillit til þess að tæplega kemur til
greina að veita börnum eða ungmennum
og forráðamönnum þeirra upplýsingar
um að hætta sé á krabbameini síðar á lífs-
leiðinni. Í öðru lagi eru konur sem eru
BRCA-arfberar og komnar yfir sjötugt ekki
í aukinni áhættu á að fá brjóstakrabba-
mein. Samkvæmt tölum Hagstofunnar
voru rúmlega 325.000 manns hér á landi 1.
október 2013. Þar af voru rúmlega 90.000
konur á aldrinum 25–70 ára. Miðað við að
um það bil 0,6% af þjóðinni beri 999del5
breytingu í BRCA2-geni,10 eru það 540 kon-
ur á skimunaraldri. En er vitað hverjar
þessar konur eru? Vitneskja úr vísinda-
rannsóknum um það hvaða einstaklingar
eru arfberar BRCA1- eða BRCA2-stökk-
breytinga á Íslandi byggist að hluta til á
raðgreiningu erfðaefnis einstaklinga. En
verulegur hluti þeirra breytinga er áætl-
aður með annarri og óáreiðanlegri aðferð,
svonefndri „imputation“ eða tölfræðilegri
tilreiknun um hóp út frá áreiðanlegum
upplýsingum sem fengnar eru með rað-
greiningu á tilteknum fjölda einstaklinga.
Sú fullyrðing að líkurnar á brjósta-
krabbameini séu 80% meðal kvenna með
BRCA2-stökkbreytingu, sem heyrst hefur
í fjölmiðlaumræðu á Íslandi, er í besta lagi
mikil einföldun. Algengi sjúkdómsins,
alvarleiki hans og aldur kvenna þegar
þær veikjast er afar mismunandi milli
fjölskyldna þar sem BRCA2-stökkbreyting
kemur fyrir.11, 12
Við núverandi aðstæður er læknis-
fræðilegt gagn af því að greina hvort
kona er með BRCA2-stökkbreytingu í
meginatriðum tvíþætt. Í fyrsta lagi er unnt
að bjóða konunni reglubundið eftirlit í því
skyni að greina illkynja æxli í brjóstum
hennar snemma svo nema megi æxlið
á brott. Í öðru lagi væri hægt að nema á
brott brjóst og/eða eggjastokka konunnar
í fyrirbyggjandi aðgerð. Báðar þessar leiðir
hafa þó annmarka.
Enn sem komið er hefur ekki verið
sannað að brottnám brjósta minnki dánar-
hlutfall vegna brjóstakrabbameina, þótt
ljóst sé að það minnki verulega áhættu á
brjóstakrabbameini. Ekki er hægt að koma
algerlega í veg fyrir sjúkdóminn. Í fyrsta
lagi kann brjóstvefur að leynast víðar um
líkamann en í brjóstum. Í öðru lagi gætu
krabbameinsfrumur hafa myndast í brjósti
og dreifst þaðan um líkamann áður en
brjóstnám var framkvæmt. Brjóstnám er
erfið aðgerð, bæði líkamlega og andlega,
sérstaklega fyrir ungar konur. Brottnám
eggjastokka dregur úr áhættu á brjósta-
Ætti að segja þátttakendum í vísindarannsókn um
frá stökkbreytingum í þeirra eigin BRCA-genum?
Vilhjálmur Árnason
prófessor í heimspeki við HÍ og formaður stjórnar
Siðfræðistofnunar
Jórunn Erla Eyfjörð
erfðafræðingur við læknadeild HÍ
Vigdís Stefánsdóttir
erfðaráðgjafi við erfða- og sam einda læknis-
fræðideild á rannsóknarsviði Landspítala
Jón Snædal
yfirlæknir öldrunarlækninga á Landspítala og
fyrrverandi forseti Alþjóðafélags lækna
Stefán Hjörleifsson
sérfræðingur í heimilislækningum við
Bergenháskóla og við læknadeild HÍ
vilhjarn@hi.is