Læknablaðið - 01.07.2014, Blaðsíða 14

382 LÆKNAblaðið 2014/100
aðarhlutfall hæst 10.515.168 kr. þegar mismunur heilsutengdra lífs­
gæða var 1,5.
Umræða
Niðurstaða kostnaðarnytjagreiningar er að viðbótarkostnaður
samfélagsins vegna nálaskiptiþjónustu á hvert lífsgæðavegið lífár
er 4.506.720 kr. Samkvæmt viðmiði Alþjóðaheilbrigðisstofnunar­
innar er aðgerð kostnaðarvirk ef hún skilar einu lífsgæðavegnu
lífári undir þrefaldri vergri landsframleiðslu á einstakling.4 Árið
2011 var þreföld verg landsframleiðsla á hvern íbúa á Íslandi
15.315.000 kr.17 Næmisgreining á helstu forsendum skilaði kostn­
aði innan þessara marka og því benda okkar niðurstöður til þess
að nálaskiptiþjónusta sé kostnaðarvirk forvörn gegn útbreiðslu
HIV meðal sprautufíkla á Íslandi.
Rannsóknin hefur nokkra veikleika. Kostnaðarnytjagreining
á lýðgrunduðu inngripi er umfangsmikil og byggir á mörgum
forsendum sem erfitt er að meta. Einnig er erfitt að spá fyrir um
þróun fíknar og smitsjúkdóma í framtíðinni eins og hér er gert.
Oft eru upplýsingar ekki tæmandi og því nauðsynlegt að gefa
sér ákveðnar forsendur. Ef forsendurnar byggja á skynsamlegum
rökum og næmisgreining er gerð, má draga ályktanir út frá niður­
stöðum rannsóknarinnar.
Rétt er að gera forsendum þessarar rannsóknar góð skil. Upp­
lýsingar um mismun heilsutengdra lífsgæða og virkni nálaskipti­
þjónustu eru fengnar úr erlendum rannsóknum.9,10 Sambærilegar
upplýsingar fyrir Ísland liggja ekki fyrir. Næmisgreiningin leiddi
í ljós að þær forsendur sem höfðu mest áhrif á niðurstöðuna voru
mismunur heilsutengdra lífsgæða, virkni nálaskiptiþjónustu og
kostnaður nálaskiptiþjónustu. Í öllum tilfellum sýndi næmis­
greining samkvæmt þessum forsendum að kostnaður yrði undir
viðmiðunarmörkum Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar. Því má
ætla að niðurstaðan yrði sú sama ef íslenskar tölur yrðu notaðar.
Fjöldi sprautufíkla og kostnaður vegna HIV­meðferðar var metinn
út frá þeim gögnum sem lágu fyrir. Fjöldinn var metinn með því
að gera ráð fyrir að 90% virkra sprautufíkla leituðu sér aðstoðar á
Vogi. Líklegt má telja að lægra hlutfall sprautufíkla leiti sér með­
ferðar og þar með að heildarfjöldinn sé meiri en hér var áætlað.
Nálaskiptiþjónusta er kostnaðarhagkvæmari eftir því sem fleiri
sprautufíklar eru til staðar. Hér var því um varfærið mat að ræða.
Bent hefur verið á að virkni nálaskiptiþjónustu kunni að vera
minni þegar um útbreidda kókaínnotkun í samfélaginu er að
ræða, því að fíklar sem nota efnið sprauta sig mun oftar en aðrir
fíklar.18 Hér hefur ekki verið gert ráð fyrir mismikilli virkni nála­
skiptiþjónustu í ljósi þess hvaða efni eru mest notuð af sprautu­
fíklum hérlendis, en mikill meirihluti þeirra sem greindust með
HIV notuðu oftast metýlfenídat í æð sem einnig er örvandi efni.19
Þannig má segja að álagspróf skaðaminnkunarverkefna sé mis­
erfitt og tengist að einhverju leyti því hvaða efni eru algengust
í fíkniefnaheiminum hverju sinni. Gera má því skóna að álags­
prófið hafi verið þungt í tilfelli Íslands, því að metýlfenídat hefur
enn skemmri helmingunartíma en kókaín og kallar þannig á tíð­
ari notkun efnisins, sem tengist aukinni smithættu. Einnig hefur
verið sýnt fram á að metýlfenídat í æð eykur mjög kynlöngun
og því hugsanlegt að notkun efnisins stuðli þannig að aukinni
dreifingu HIV með kynmökum.20 Líklegur bjagi vegna þessa er
jafnframt í átt að varfærnu mati á hagkvæmni nálaskiptiþjónustu.
Þegar kostnaður vegna HIV­meðferðar var metinn var ekki
tekið tillit til kostnaðar vegna rannsókna, legu á spítala og launa
annarra starfsmanna en sérfræðilækna í smitsjúkdómum. Það má
því ætla að kostnaður vegna meðferðar sé hærri en hér er lýst. Um
leið er ljóst að með virkri þátttöku í lyfjameðferð gegn HIV verða
sprautufíklar minna smitandi og er lyfjameðferð þessa hóps hag­
kvæm.21 Frá því að þessi rannsókn var unnin hefur tíminn leitt í
ljós svipaða dreifingu HIV­nýsmita og spáð var fyrir á fyrsta hluta
tímabilsins. Reynslan sýnir því að þessi forsenda hefur staðist.
Í þessari rannsókn voru einungis skoðuð áhrif nálaskipti­
þjónustu á útbreiðslu HIV­smita meðal sprautufíkla. Áhrif nála­
skiptiþjónustu á tíðni annarra blóðborinna smitsjúkdóma, svo
sem lifrarbólgu B og C veirusýkinga hefur einnig verið lýst í er­
lendum rannsóknum.3 Nálaskiptiþjónusta sem er rekin á Íslandi
af Reykjavíkurdeild Rauða Kross Íslands dreifir einnig ókeypis
verjum, býður upp á sárahreinsun og skiptingu sáraumbúða og
veitir sálræna aðstoð. Þegar niðurstöður þessarar rannsóknar eru
túlkaðar þarf að hafa í huga að hún tekur ekki tillit til gagnsemi
þessara þátta, en inniheldur samt sem áður kostnað sem hlýst af
þeim. Vegna þessa og vegna vals á forsendum ber að túlka niður­
stöður þessarar rannsóknar sem afar varfærið mat. Kostnaðarhag­
kvæmni nálaskiptiþjónustu gæti því verið meiri en niðurstöður
okkar benda til.
Í þessari rannsókn sýnum við að ákvarðanir um deilingu fjár­
magns í verkefni í heilbrigðiskerfinu geta stuðst við greiningar
sem eru byggðar á tiltölulega einföldum aðferðum. Flestar for­
sendur sem hér var stuðst við eru öllum aðgengilegar. Við teljum
heilsuhagfræðilega aðferð vannýtt verkfæri í ákvörðunartöku um
heilbrigðismál á Íslandi. Þetta birtist meðal annars í því að ekkert
íslenskt viðmið um kostnaðarhagkvæmni hefur verið gefið út af
ríkisstofnunum. Þar sem fjármunir eru takmörkuð auðlind á Ís­
landi væri fyllsta ástæða til að bæta úr því.
Þakkir
Við þökkum Þór Gíslasyni verkefnisstjóra og dr. Helgu Sif Frið­
jónsdóttur, faglegum verkefnisstjóra Frú Ragnheiðar, kærlega
fyrir veitta aðstoð við framkvæmd þessarar rannsóknar.
R a n n S Ó k n