Læknablaðið - 01.07.2014, Blaðsíða 29

LÆKNAblaðið 2014/100 397
inni, hár aldur, hár blóðþrýstingur, blóðflagnafæð, hár blóðsykur,
sykursýki, hjartabilun, og gjöf tPA seint í tímarammanum.30,31 Því
hefur hluti af þessum áhættuþáttum verið tekinn inn sem frá­
bendingar fyrir segaleysandi meðferð (sjá töflu I). Þess ber að geta
að frábendingum fyrir segaleysandi meðferð hefur fækkað með
árunum. Margar hverjar, svo sem hár aldur og saga um heiladrep,
eru eingöngu hlutfallslegar frábendingar í dag.
Flestar blæðingar eiga sér stað á fyrstu klukkustundunum eftir
að segaleysandi lyf er gefið. Ef sjúklingur sýnir merki versnandi
taugaeinkenna skal stöðva innrennsli tPA strax og framkvæma
bráða tölvusneiðmyndarannsókn. Ef blætt hefur skal gefa ferskt
frosið plasma (5–10 mL/kg).32 Þá er nauðsynlegt að meta blóð­
hag, fjölda blóðflagna og storkupróf. Hugsanlega kemur þá fram
áhættuþáttur fyrir blæðingunni sem hægt er að leiðrétta.
Djúpvenusegi
Djúpvenusegi með lungnareki kemur fyrir og veldur dauða hjá
nokkrum prósentum heilablóðfallasjúklinga.2,33 Því er mælt með
notkun lágheparíns hjá þeim sem eru rúmliggjandi (til dæmis
Klexane® 20­40mg daglega).34,35 Sjúklingar sem fengið hafa sega­
leysandi meðferð ættu þó ekki að fá blóðþynningu fyrsta sólar­
hringinn. Þrýstisokka má nota hjá þeim sjúklingum sem hafa
frábendingu fyrir lágheparínmeðferð.2
Heilabjúgur
Eftir heiladrep getur myndast svo alvarlegur heilabjúgur að hætta
er á haulun (herniation) með þrýstingi á heilastofn, dái og jafnvel
andláti. Sérstaklega á þetta við um þá sem eru með stórt drep á
svæði miðhjarnaslagæðar, drep í heilastofni eða litlaheila. Mest­
ur er bjúgurinn oftast á degi þrjú til fimm. Til lækkunar innan­
kúpuþrýstings er hægt að nota hefðbundin ráð eins og hækkun
höfðalags í 30°, til að auka bláæðafráflæði.36 Einnig er hægt að gefa
osmótísk þvagræsilyf á borð við mannitól eða aðrar yfirþrýstar
lausnir.37 Mannitól dregur bæði úr innanfrumu­ og millifrumu­
vökva í heilanum. Stýrða oföndun verður að nota varlega þar sem
hún takmarkar blóðflæði til heilans vegna æðasamdráttar. Bark­
sterar hafa ekki gagnast við bjúg af völdum heilablóðþurrðar.38
Mikið hefur verið deilt um gagnsemi opnunar höfukúpu (cran-
iotomia) við heilablóðþurrð. Á síðastliðnum árum hafa þó komið
fram rannsóknir sem styrkt hafa rökin fyrir þrýstingsminnkun­
araðgerð hjá einstaklingum yngri en 60 ára sem hafa stórt drep
á næringarsvæði miðhjarnaslagæðarinnar.39 Markmið aðgerðar­
innar er að minnka staðbundin þrýstingsáhrif, lækka innan­
kúpuþrýsting og bæta heilavefjargegnumflæði (cerebral perfusion
pressure) (mynd 5). Samantekt á þremur rannsóknum sýndi fram
á 50% auknar lífslíkur hjá þeim sem gengust undir aðgerðina en á
móti kom að stór hluti þeirra sem lifa af býr við alvarlega fötlun.39
Því er þessi meðferð umdeild. Hjá einstaklingum með mikinn
bjúg í litlaheila getur þrýstingsminnkunaraðgerð bjargað lífi.2
Annars stigs fyrirbyggjandi meðferð
Eftir að heilablóðþurrð hefur átt sér stað ber að leggja ríka áherslu
á fyrirbyggjandi meðferð.
Blóðflöguhemjandi meðferð
Stórar slembiraðaðar tvíblindar rannsóknir og samantektarrann­
sóknir hafa metið áhrif blóðflöguhemjandi lyfja í samanburði við
lyfleysu til að draga úr hættu á endurteknu áfalli hjá sjúklingum
sem fengið hafa heilablóðþurrð (skammvinn heilablóðþurrð inni­
falin). Blóðflöguhemjandi lyf minnka hlutfallslega áhættu á endur­
teknu áfalli um 20%. Heildaráhættuminnkun nemur 14 áföllum
fyrir hverja þúsund sjúklinga sem meðhöndlaðir eru ár hvert.
Færri en einn af þúsund á blóðflöguhemjandi meðferð verða fyrir
alvarlegri innankúpublæðingu ár hvert. Því er gagnsemin meiri en
blæðingarhættan nema sérstakar frábendingar liggi fyrir.40
Hve fljótt eftir heiladrep eða skammvinna heilablóðþurrð á
að hefja meðferð með blóðflöguhemjandi lyfjum? Stórar slembi­
raðaðar tvíblindar rannsóknir hafa sýnt fram á gagnsemi þess að
hefja aspirínmeðferð innan 48 klukkustunda hjá sjúklingum með
heilablóðþurrð.41 Hjá sjúklingum sem fengið hafa heilablóðþurrð
er mælt með því að halda meðferðinni áfram um langan tíma enda
þótt rannsóknir hafi sýnt að gagnsemin er mest fyrstu árin.42
Aspirín hefur lengi verið fyrsta val hvað varðar blóðflöguhemj­
andi meðferð.42 Rannsóknir hafa sýnt að 75 mg daglega gera sama
gagn og hærri skammtar en hafa minni aukaverkanir. Tvær stórar
slembiraðaðar tvíblindar rannsóknir leiddu í ljós að samsett með­
ferð með aspiríni og langverkandi dípýridamóli fækkaði hlutfalls­
lega áföllum um fimmtung miðað við aspirín eitt sér, án aukinnar
blæðingarhættu.43 Því hefur undanfarinn áratug verið mælt með
dípýridamóli í forðaformi 200 mg x2 daglega til viðbótar aspiríni.
Y F I R L I T
Mynd 5. Tölvusneiðmynd 5a framkvæmd eftir kúpuopnun hjá einstaklingi með stórt
drep á næringarsvæði miðhjarnsslagæðar hægra megin. Heilinn bungar út um opið
vegna bjúgs og dreps. Þrívíddar tölvusneiðmynd 5b sýnir vel kúpuopnunina. Þessi
rannsókn var gerð skömmu áður en leggja átti beinið sem fjarlægt var aftur á sinn stað
og því bungar heilinn ekki lengur út eins og á fyrri mynd. Þess má geta að þessi ein-
staklingur náði sér vel eftir alvarlega vinstri helftarlömun.
Mynd 4. Tölvusneiðmynd sem sýnir
blæðingaríferð í heilaberki og djúphnoðum
(basal ganglia) eftir gjöf segaleysandi lyfs.