Læknablaðið - 01.07.2014, Blaðsíða 27

LÆKNAblaðið 2014/100 395
Tölvusneiðmyndarannsókn sem felur í sér tölvusneiðmynd án
skuggaefnis, æðamyndatöku, og heilavefjargegnumflæðisrann­
sókn (cerebral perfusion) er hægt að framkvæma á 10 mínútum.8 Þó
að skuggaefni sé notað við æðamyndatökuna er hætta á nýrna­
skaða afar lág hjá einstaklingum með eðlilega nýrnastarfsemi.
Í einni rannsókn var gjöf skuggaefnis talin liggja að baki bráðri
nýrnabilun hjá fjórum einstaklingum (0,37%) af 1075.9
Í bráðaaðstæðum er segulómskoðun einnig álitlegur kostur
sem víða er notaður. Segulómskoðun gefur betri aðgreiningu á
vefjahlutum í heilavef en tölvusneiðmynd.10 Flæðisviktuð (diffu-
sion-weighted imaging, DWI) (mynd 2 og 3) segulómrannsókn getur
greint frumubundinn (cytotoxic) bjúg innan mínútna eftir upphaf
blóðþurrðar, hins vegar getur tekið nokkrar klukkustundir fyrir
drepið að koma í ljós á tölvusneiðmynd.11 Ókostir segulómskoð­
unar eru minna aðgengi og lengri rannsóknartími.
Bráðameðferð
Segaleysandi meðferð
Alteplasi (tissue plasminogen activator, tPA, Actilyse®) er ensím sem
hvetur klofning af plasmínogeni yfir í plasmín sem svo klýfur fibr­
ín og þar með sega. Grunnrannsóknin sem sýndi fram á árangur
segaleysandi meðferðar var framkvæmd af The National Institute
of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) í Bandaríkjunum.
Þar var sjúklingunum slembiraðað til að fá tPA eða lyfleysu innan
þriggja klukkustunda frá upphafi einkenna.12 Í meðferðarhópnum
var sýnt fram á marktækt minni fötlun eftir þrjá mánuði.12 Ein­
kennagefandi blæðing var algengari í tPA hópnum (6,4%) en í
lyfleysuhópnum (0,6%) (P<,001).12 Þegar þessar niðurstöður voru
birtar 1995 fékk lyfið markaðsleyfi. Skammturinn sem hefur verið
notaður er 0,9 mg/kg, og 90 mg sem hámark.12 Síðan þá hafa fleiri
rannsóknir sýnt hliðstæðan árangur.13,14
Á síðastliðnum árum hafa rannsóknir sýnt fram á gagnsemi
segaleysandi meðferðar í allt að fjóra og hálfan tíma eftir upp­
haf áfalls.15,16 Því hefur meðferðarglugginn verið lengdur sem því
nemur á flestum stöðum þar sem boðið er upp á þessa meðferð.
Það þýðir þó ekki að greiningarferlið megi ganga hægar. Líkur á
bata minnka línulega með tímanum og eftir fjórar og hálfa klukku­
stund er gagnsemi segaleysandi meðferðar ekki lengur tölfræði­
lega marktæk. Fyrir hverja tvo sjúklinga sem meðhöndlaðir eru
innan einnar klukkustundar nær annar fullum bata en meðhöndla
þarf 14 til að einn nái fullum bata sé lyfið gefið þremur til fjórum
og hálfri klukkustund eftir upphaf einkenna.17
Í töflu I má sjá ábendingar og frábendingar fyrir segaleysandi
meðferð.2 Ekki gefst ráðrúm hér til að fara í gegnum allar frábend­
ingar en varast skal að meðhöndla sjúklinga með mjög mikil brott­
fallseinkenni með tPA. Þá er átt við sjúklinga sem hafa yfir 25 á
NIH­skalanum eða eru með merki um stórt drep á fyrstu mynd­
rannsókn. Ekki hafa verið sett nein neðri mörk á NIH­skalanum
varðandi tPA­meðferð. Ætíð þarf að meta mikilvægi einkenna. Til
dæmis getur alvarlegt málstol réttlætt meðferð þó að það gefi að­
eins 1­2 stig á skalanum. Meðferð með warfaríni er frábending fyrir
tPA, nema INR sé undir 1,7. Blóðþrýstingur yfir 185/110 er talinn
frábending, en takist að lækka þrýstinginn í tæka tíð getur meðferð
hafist.2 Oftast er lyfið labetólól notað í skammtastærðunum 10­20
mg í senn.
Mynd 3. Segulómskoðun gerð komudag af sjúklingi sem kom inn með vinstri helftar-
lömun sýnir ferskt drep á svæði hægri hjarnslagæðar, sem á mynd (3a) sést sem segul-
skær breyting (DWI:B1000) og segulsnauð á ADC korti (3b).
Tafla I. Ábendingar og frábendingar fyrir segaleysandi meðferð.
Ábendingar
Bráð brottfallseinkenni sem samrýmast vel heilablóðþurrð
Upphaf einkenna innan 4,5 klukkustunda
Frábendingar
Væg einkenni eða einkenni sem eru að ganga yfir
Sjúklingur með svæsin einkenni >25 á NIH-skalanum
Einkenni og skoðun sem gefa til kynna innanskúmsblæðingu
Innankúpublæðing á myndrannsókn
Alvarlegur heilaskaði eða heilablóðfall síðastliðna þrjá mánuði
Virk blæðing frá meltingar- eða þvagfærum á síðastliðnum 21 degi
Stærri skurðaðgerð síðastliðna 14 daga
Slagbilsþrýstingur yfir 185 mm Hg eða hlébilsþrýstingur yfir 110 mm Hg
Merki um virka blæðingu eða fersk einkenni líkamsáverka við skoðun
Notkun blóðþynningarlyfja um munn eða INR jafnt eða yfir 1,7
Notkun heparíns á síðastliðnum 48 klukkustundum eða lengt aPTT
Magn blóðflagna undir 100.000 mm3
Blóðsykursgildi undir 2,7 mmól/L
Myndrannsókn sem sýnir heiladrep sem nær yfir >1/3 af heilahveli
Illkynja æxli í höfði eða æðaflækja
Y F I R L I T
Mynd 2. Tölvusneiðmynd 2a sýnir engin merki um heiladrep en 2b sem er flæðis-
viktuð segulómrannsókn (DWI :B1000) sýnir ferskt drep í stúku vinstra megin (ör).