Læknablaðið - 01.07.2014, Blaðsíða 28

396 LÆKNAblaðið 2014/100
Innanæðarmeðferð
Aðeins helmingur sega í stærri æðum leysist með tPA­meðferð og
því er þörf fyrir öflugri meðferð.18 Ýmiss konar innanæðarmeð­
ferð (endovascular treatment) hefur verið þróuð á síðastliðnum árum
til að fjarlægja sega úr slagæðum heilans og hefur mikil tæknileg
framþróun átt sér stað á þeim vettvangi. Slík meðferð hefur fyrst
og fremst verið reynd hjá sjúklingum sem ekki hafa verið taldir
hæfir fyrir venjulega tPA-meðferð um bláæð eða þar sem tPA­með­
ferð hefur ekki borið árangur.19 Segabrottnám er talið sérstaklega
árangursríkt í stóræðasjúkdómi eins og við lokun á hjarnabotns­
slagæð (a. basilaris). Þar sem þessari meðferð er ekki beitt á Íslandi
verður hún ekki rædd frekar hér. Hið sama gildir um innanæðar­
meðferð (intraarterial) með tPA.
Blóðflöguhemjandi lyf
Fyrir sjúklinga sem uppfylla ekki skilyrðin fyrir tPA, er aspirín
eina lyfið sem hefur sýnt ávinning í bráðri heilablóðþurrð.20,21 Í
raun er hér þó um annars stigs forvörn að ræða þar sem aspirín
dregur úr hættunni á endurtekinni heilablóðþurrð strax á fyrstu
dögunum eftir áfallið. Þetta er mikilvægt þar sem þá er talsverð
hætta á nýju áfalli. Því skal gefa aspirín strax og búið er að útiloka
blæðingu með myndrannsókn. Að aflokinni segaleysandi með­
ferð er rétt að bíða með blóðflöguhemjandi lyf í 24 klukkustundir.
Regluleg notkun blóðflöguhemjandi lyfs (aspírin/klópídógrel) er
ekki frábending fyrir segaleysandi meðferð.12
Blóðþynnandi meðferð
Rannsóknir hafa ekki sýnt fram á heildarávinning af blóðþynn­
andi (anticoagulation) meðferð við bráðri heilablóðþurrð.2,22 Sá
ávinningur sem fengist hefur með blóðþynningu er upphafinn
af aukinni tíðni heilablæðinga.21 Að aflokinni segaleysandi með­
ferð er rétt að bíða með blóðflöguhemjandi lyf í 24 klukkustundir.
Regluleg notkun blóðflöguhemjandi lyfs (aspírin/klópídógrel) er
ekki frábending fyrir segaleysandi meðferð.12
Önnur meðferð
Sérhæfðar heilblóðfallseiningar
Alþjóðasamtök taugalækna mæltust til þess á síðasta áratug síð­
ustu aldar að unnið yrði að því að allir einstaklingar með brátt
heilablóðfall ættu kost á dvöl á svokölluðum heilablóðfallseining­
um/deildum.2 Á árunum þar á undan höfðu endurteknar rann­
sóknir sýnt að sjúklingum farnaðist betur á slíkum deildum hvað
varðar lífs­ og batalíkur.2 Á þessum deildum fer fram heildstæð og
þverfagleg nálgun sérhæfðra heilbrigðisstétta, hvað varðar hinar
fjölmörgu og oft flóknu afleiðingar heilablóðfalls, með áherslu á
endurhæfingu, helst á fyrsta degi ef þess er kostur.2
Öndunarhjálp
Nokkur hluti sjúklinga með bráða heilablóðþurrð á á hættu að
verða fyrir öndunarbilun. Ekki síst á það við þegar heiladrep eru
stór eða staðsett í heilastofni. Þessir einstaklingar eiga gjarnan í
erfiðleikum með að losa sig við slím og halda öndunarvegi opnum
vegna lömunar í munni/koki eða lækkaðrar meðvitundar.23 Þá er
mikil hætta á lungnabólgu vegna ásvelgingar.23 Í þeim tilvikum er
mat á kyngingargetu nauðsynlegt til að velja réttar næringarleiðir.
Mikilvægt er að súrefnismettun sé haldið yfir 94% til að verja vefi
fyrir súrefnisskorti.2 Ekki er mælt með því að gefa einstaklingum
með háa súrefnismettun viðbótarsúrefni.2
Blóðþrýstingsmeðferð
Sjúklingar með bráða heilablóðþurrð hafa gjarnan hækkaðan blóð­
þrýsting við komu á sjúkrahús og fyrstu dagana eftir upphaf ein­
kenna. Ástæður þess geta verið: lífeðlisfræðileg mótvægisáhrif
vegna heilablóðþurrðar, hækkaður innankúpuþrýstingur, verkir
og undirliggjandi háþrýstingur.24
Flestir mæla með því að háþrýstingur sé eingöngu meðhöndl­
aður ef slagbilsþrýstingurinn fer yfir 220 mm Hg eða hlébilsþrýst­
ingur yfir 120 mm Hg.2,25 Ef sjúklingurinn hefur fengið segaleys­
andi meðferð er mælt með því að halda þrýstingnum í eða undir
180/105 mm Hg. Þetta á við meðan á gjöf tPA stendur og sólar­
hringinn þar á eftir.2 Tilgangurinn er að minnka hættu á heilavefs­
blæðingu.
Ef lækka þarf blóðþrýstinginn ber að gera það varlega, ekki síst
þar sem margir sjúklinganna hafa undirliggjandi háþrýsting og
sjálfstjórn (autoregulation) blóðþrýstingsins er í samræmi við það.
Dæmi um lyf sem hægt er að nota eru: β­hemlar (labetalól), kalsí­
um hemlar (níkardipín) og angíótensin­converting ensím hemlar
(enalapríl).
Vökvameðferð
Algengt er að sjúklingar með heilablóðþurrð hafi merki um vökva­
skort við innlögn, og margir geta ekki drukkið. Þá er nauðsynlegt
að hefja meðferð með jafnþrýstum saltvatnslausnum.2 Forðast skal
vanþrýstar (hypotonic) lausnir þar sem þær geta aukið heilabjúg.
Blóðsykurstjórnun
Hækkaður blóðsykur hefur verið tengdur verri horfum hjá sjúk­
lingum með heilablóðþurrð.26 Hækkaður blóðsykur hefur einnig
verið tengdur auknum heilabjúg og aukinni tíðni blæðinga inn í
drepið.27 Heilablóðþurrðarsjúklingar hafa oft hækkaðan blóðsykur
vegna aukinnar örvunar sympatíska taugakerfisins. Þess vegna er
ekki mælt með því að þeim séu gefnar sykurlausnir. Nauðsynlegt
er að fylgjast reglulega með blóðsykri og meðhöndla hækkaðan
blóðsykur með stuttverkandi insúlíni. Halda ber sykurgildum í
blóði undir 9 mmól/l.2 Stýring blóðsykurs niður fyrir 6 mmól/L
hefur ekki bætt árangur.2
Hitalækkandi meðferð
Hækkaður líkamshiti getur haft neikvæð áhrif á afdrif þar sem
hann eykur efnaskiptaþörf, bólguviðbragð og niðurbrot heila­
vefjar.28,29 Lungnabólga og þvagfærasýkingar eru algengar hjá
sjúklingum með bráða heilablóðþurrð. Sýkingar þarf að greina
tafarlaust og meðhöndla. Auk sýklalyfjameðferðar má nota hita­
stillandi lyf á borð við parasetamól.
Fylgikvillar heilablóðþurrðar
Blæðing inn í drepið
Það sem menn óttast helst hjá þeim sem fengið hafa segaleysandi
meðferð er blæðing inn í drepið sem getur leitt til aukinnar fötl­
unar og hærri dánartíðni (mynd 4).12 Áhættuþættir fyrir blæðingu
eftir segaleysandi meðferð eru: mikil einkenni í upphafi (há stiga­
skorun á NIH­skalanum), teikn um drep á fyrstu myndrannsókn­
Y F I R L I T