Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 01.07.2014, Blaðsíða 26

Læknablaðið - 01.07.2014, Blaðsíða 26
394 LÆKNAblaðið 2014/100 skilyrði fyrir segaleysandi meðferð? Stefna ber að því að á innan við 20 mínútum sé upplýsinga aflað frá sjúklingi, vitnum, að­ standendum og starfsfólki sjúkrabílsins, framkvæmd tauga­ skoðun, líkamsskoðun og blóðprufutaka. Fleiri starfsmenn geta unnið þessa verkþætti samtímis. Við taugaskoðun er æskilegt að nota svokallaðan NIH­skala (National Institutes of Health Stroke Scale). Fljótlegt er að fara eftir skalanum, hann er notaður víða um heim og gefur samsvarandi niðurstöðu hver sem skoðar.2 Ef sjúk­ lingur virðist uppfylla skilyrði fyrir segaleysandi meðferð skal flytja hann strax í myndgreiningu. Ráðlagt er að læknir fylgi sjúk­ lingnum. Á leiðinni má fylla í eyður hvað sjúkrasögu og skoðun varðar. Ef engar frábendingar koma í ljós eftir myndrannsókn skal hefja segaleysandi meðferð umsvifalaust. Ekki er nauðsynlegt að bíða eftir blóðprufusvörum. Eingöngu þarf að útiloka blóðsykurs­ fall og mæla INR (International Normalised Ratio) ef sjúklingur tekur warfarín. Alþjóðlegar leiðbeiningar hvetja til þess að gjöf segaleysandi efnis hefjist innan 60 mínútna frá því að sjúklingur kom á sjúkrahúsið (door to needle time), því fyrr, því betra.2 Finnar hafa verið framarlega í bráðameðferð heilablóðfalls. Sér­ staklega á þetta við á Stór­Helsinkisvæðinu. Þeir hafa einbeitt sér að því að stytta undirbúningstímann fyrir gjöf segaleysandi efnis. Þetta á við flutningstíma til sjúkrahúss og tímann á bráðamóttöku fram að gjöf segaleysandi efnis. Eftirfarandi eru nokkur lykilatriði úr þeim vinnuferlum sem þeir hafa komið sér upp:4 a) Grunur um heilablóðfall hefur fengið sama forgang sjúkra­ bíla og grunur um kransæðastíflu (eingöngu hjartastopp hefur hærri forgang). b) Á leiðinni á sjúkrahús er hringt í vakthafandi taugalækni (allir sjúkrabílar hafa beint númer), greint frá sjúkrasögu og skoð­ un og kennitala gefin upp. Þá er er hægt að skrá sjúkling inn og fara yfir þær sjúkraskrár sem til eru. c) Sjúklingur er fluttur beint að tölvusneiðmyndatæki þar sem taugalæknir ásamt heilablóðfallsteymi bíður. d) Skoðun samkvæmt NIH­skala er framkvæmd. Eingöngu er tekið stixpróf fyrir INR. Blóðsykur hefur þegar verið mældur í sjúkrabíl. e) Ef tölvusneiðmynd sýnir ekki frábendingu fyrir segaleys­ andi meðferð og sterkur klínískur grunur er um heilablóðþurrð er segaleysandi meðferð hafin. Þá er hægt að framkvæma frekari blóðrannsóknir og myndrannsóknir svo sem æðamyndatöku, heila vefjargegnumflæðisrannsókn (cerebral perfusion) eða segul­ ómskoðun ef þess gerist þörf. f) Eitt sjúkrahús á Stór­Helsinkisvæðinu tekur við öllum sjúk­ lingum sem mögulega geta haft gagn af segaleysandi meðferð. Með ofantöldum aðgerðum hafa Finnar náð afar góðum árangri. Meðaltími þar frá komu sjúklings á sjúkrahúsið þar til segaleysandi meðferð er hafin er 20 mínútur. Það hefur skilað sér í bættum árangri hjá þessum sjúklingahópi.4 Tímalengd frá upp­ hafi einkenna þar til meðferð er hafin er lykilþáttur þegar kemur að árangri segaleysandi meðferðar eins og rætt verður síðar. Þó að íslenska höfuðborgarsvæðið sé mun minna en Helsinki eru flestar meðferðarforsendur til staðar. Myndrannsóknir Myndrannsóknir gegna lykilhlutverki við greiningu heilablóð­ falls. Í dag er langalgengast að beita tölvusneiðmyndatöku án skuggaefnis sem útilokar blæðingu á skjótan og öruggan hátt. Stundum getur slík rannsókn sýnt aukna þéttni í slagæð, svo­ kallað hyperdense-teikn vegna sega í æðarholinu. Ef seginn er stað­ settur í miðhjarnaslagæð (a. cerebri media) kallast teiknið media sign (mynd 1a). Rannsóknin getur einnig sýnt snemmkomin teikn um drep, svo sem lágþéttni (hypodensity) heilavefjar, bjúgmyndun, eða óljós skil milli gráa og hvíta efnisins (mynd 1d).5 Einnig er hægt að framkvæma æðamyndatöku (CT angiography) til að leita eftir slagæðaþrengingum og ­lokunum (mynd 1b).6 Þá getur heila­ vefjargegnumflæðisrannsókn (cerebral perfusion) verið gagnleg. Með þeirri rannsókn er hægt að meta stærðina á lítt starfshæfum en lífvænlegum heilavef (penumbra) (mynd 1c) í samanburði við svæði þar sem drep hefur orðið. Þegar svæði lífvænlegs heila­ vefjar er tiltölulega stórt er til mikils að vinna.7 Þó skal tekið skýrt fram að eingöngu þarf hefðbundna tölvusneiðmyndarannsókn til undirbúnings segaleysandi meðferðar. Hinar rannsóknirnar sem nefndar voru geta varpað skýrara ljósi á ástand heilavefjar sem hefur orðið fyrir blóðþurrð og gefið upplýsingar um lokun slagæð­ ar. Aðalatriðið er þó alltaf að gefa segaleysandi meðferð sem fyrst. Mynd 1a. Allar myndir merktar nr.1 eru tölvusneiðmyndir og sýna sama einstakling sem kom á sjúkrahús um klukkustund eftir að hafa fengið hægri helftarlömun og málstol. Mynd 1a er gerð án skuggaefnisgjafar í æð og sýnir sega (media sign) í miðhjarnaslagæð (a. ce­ rebri media) vinstra megin í heila (ör). Mynd 1c. Heilavefjargegnumflæðisrann- sókn (cerebral blood flow (CBF)) við komu sýnir minnkað blóðflæði á næringarsvæði vinstri miðhjarnaslagæðar (blátt, ör). Allt bláa svæðið sem sést á myndinni telst þó líf- vænlegur vefur (penumbra). Mynd 1d. Tölvusneiðmynd sem sýnir greinilega lágþéttni, útmáðar hjarnafell- ingar (sulci) (ör) og óljós skil milli grás og hvíts vefjar á næringarsvæði mið- hjarnaslagæðar vinstra megin sem eru merki um heilablóðþurrð og þróun yfir í heiladrep. Stór hluti af svæðinu er þó lífvænlegt samanber mynd 1c. Mynd 1b. Æðarannsókn við komu staðfesti lokun á vinstri miðhjarnaslag- æð (ör). Y F I R L I T
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60
Blaðsíða 61
Blaðsíða 62
Blaðsíða 63
Blaðsíða 64

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.