Læknablaðið - 01.07.2014, Page 26

394 LÆKNAblaðið 2014/100
skilyrði fyrir segaleysandi meðferð? Stefna ber að því að á innan
við 20 mínútum sé upplýsinga aflað frá sjúklingi, vitnum, að­
standendum og starfsfólki sjúkrabílsins, framkvæmd tauga­
skoðun, líkamsskoðun og blóðprufutaka. Fleiri starfsmenn geta
unnið þessa verkþætti samtímis. Við taugaskoðun er æskilegt að
nota svokallaðan NIH­skala (National Institutes of Health Stroke
Scale). Fljótlegt er að fara eftir skalanum, hann er notaður víða um
heim og gefur samsvarandi niðurstöðu hver sem skoðar.2 Ef sjúk­
lingur virðist uppfylla skilyrði fyrir segaleysandi meðferð skal
flytja hann strax í myndgreiningu. Ráðlagt er að læknir fylgi sjúk­
lingnum. Á leiðinni má fylla í eyður hvað sjúkrasögu og skoðun
varðar. Ef engar frábendingar koma í ljós eftir myndrannsókn skal
hefja segaleysandi meðferð umsvifalaust. Ekki er nauðsynlegt að
bíða eftir blóðprufusvörum. Eingöngu þarf að útiloka blóðsykurs­
fall og mæla INR (International Normalised Ratio) ef sjúklingur
tekur warfarín. Alþjóðlegar leiðbeiningar hvetja til þess að gjöf
segaleysandi efnis hefjist innan 60 mínútna frá því að sjúklingur
kom á sjúkrahúsið (door to needle time), því fyrr, því betra.2
Finnar hafa verið framarlega í bráðameðferð heilablóðfalls. Sér­
staklega á þetta við á Stór­Helsinkisvæðinu. Þeir hafa einbeitt sér
að því að stytta undirbúningstímann fyrir gjöf segaleysandi efnis.
Þetta á við flutningstíma til sjúkrahúss og tímann á bráðamóttöku
fram að gjöf segaleysandi efnis. Eftirfarandi eru nokkur lykilatriði
úr þeim vinnuferlum sem þeir hafa komið sér upp:4
a) Grunur um heilablóðfall hefur fengið sama forgang sjúkra­
bíla og grunur um kransæðastíflu (eingöngu hjartastopp hefur
hærri forgang).
b) Á leiðinni á sjúkrahús er hringt í vakthafandi taugalækni
(allir sjúkrabílar hafa beint númer), greint frá sjúkrasögu og skoð­
un og kennitala gefin upp. Þá er er hægt að skrá sjúkling inn og
fara yfir þær sjúkraskrár sem til eru.
c) Sjúklingur er fluttur beint að tölvusneiðmyndatæki þar sem
taugalæknir ásamt heilablóðfallsteymi bíður.
d) Skoðun samkvæmt NIH­skala er framkvæmd. Eingöngu
er tekið stixpróf fyrir INR. Blóðsykur hefur þegar verið mældur
í sjúkrabíl.
e) Ef tölvusneiðmynd sýnir ekki frábendingu fyrir segaleys­
andi meðferð og sterkur klínískur grunur er um heilablóðþurrð
er segaleysandi meðferð hafin. Þá er hægt að framkvæma frekari
blóðrannsóknir og myndrannsóknir svo sem æðamyndatöku,
heila vefjargegnumflæðisrannsókn (cerebral perfusion) eða segul­
ómskoðun ef þess gerist þörf.
f) Eitt sjúkrahús á Stór­Helsinkisvæðinu tekur við öllum sjúk­
lingum sem mögulega geta haft gagn af segaleysandi meðferð.
Með ofantöldum aðgerðum hafa Finnar náð afar góðum
árangri. Meðaltími þar frá komu sjúklings á sjúkrahúsið þar til
segaleysandi meðferð er hafin er 20 mínútur. Það hefur skilað sér
í bættum árangri hjá þessum sjúklingahópi.4 Tímalengd frá upp­
hafi einkenna þar til meðferð er hafin er lykilþáttur þegar kemur
að árangri segaleysandi meðferðar eins og rætt verður síðar. Þó að
íslenska höfuðborgarsvæðið sé mun minna en Helsinki eru flestar
meðferðarforsendur til staðar.
Myndrannsóknir
Myndrannsóknir gegna lykilhlutverki við greiningu heilablóð­
falls. Í dag er langalgengast að beita tölvusneiðmyndatöku án
skuggaefnis sem útilokar blæðingu á skjótan og öruggan hátt.
Stundum getur slík rannsókn sýnt aukna þéttni í slagæð, svo­
kallað hyperdense-teikn vegna sega í æðarholinu. Ef seginn er stað­
settur í miðhjarnaslagæð (a. cerebri media) kallast teiknið media sign
(mynd 1a). Rannsóknin getur einnig sýnt snemmkomin teikn um
drep, svo sem lágþéttni (hypodensity) heilavefjar, bjúgmyndun,
eða óljós skil milli gráa og hvíta efnisins (mynd 1d).5 Einnig er
hægt að framkvæma æðamyndatöku (CT angiography) til að leita
eftir slagæðaþrengingum og ­lokunum (mynd 1b).6 Þá getur heila­
vefjargegnumflæðisrannsókn (cerebral perfusion) verið gagnleg.
Með þeirri rannsókn er hægt að meta stærðina á lítt starfshæfum
en lífvænlegum heilavef (penumbra) (mynd 1c) í samanburði við
svæði þar sem drep hefur orðið. Þegar svæði lífvænlegs heila­
vefjar er tiltölulega stórt er til mikils að vinna.7 Þó skal tekið skýrt
fram að eingöngu þarf hefðbundna tölvusneiðmyndarannsókn til
undirbúnings segaleysandi meðferðar. Hinar rannsóknirnar sem
nefndar voru geta varpað skýrara ljósi á ástand heilavefjar sem
hefur orðið fyrir blóðþurrð og gefið upplýsingar um lokun slagæð­
ar. Aðalatriðið er þó alltaf að gefa segaleysandi meðferð sem fyrst.
Mynd 1a. Allar myndir merktar nr.1
eru tölvusneiðmyndir og sýna sama
einstakling sem kom á sjúkrahús um
klukkustund eftir að hafa fengið hægri
helftarlömun og málstol. Mynd 1a er gerð
án skuggaefnisgjafar í æð og sýnir sega
(media sign) í miðhjarnaslagæð (a. ce­
rebri media) vinstra megin í heila (ör).
Mynd 1c. Heilavefjargegnumflæðisrann-
sókn (cerebral blood flow (CBF)) við komu
sýnir minnkað blóðflæði á næringarsvæði
vinstri miðhjarnaslagæðar (blátt, ör). Allt
bláa svæðið sem sést á myndinni telst þó líf-
vænlegur vefur (penumbra).
Mynd 1d. Tölvusneiðmynd sem sýnir
greinilega lágþéttni, útmáðar hjarnafell-
ingar (sulci) (ör) og óljós skil milli grás
og hvíts vefjar á næringarsvæði mið-
hjarnaslagæðar vinstra megin sem eru
merki um heilablóðþurrð og þróun yfir
í heiladrep. Stór hluti af svæðinu er þó
lífvænlegt samanber mynd 1c.
Mynd 1b. Æðarannsókn við komu
staðfesti lokun á vinstri miðhjarnaslag-
æð (ör).

Y F I R L I T