Læknablaðið - 01.07.2014, Blaðsíða 30

398 LÆKNAblaðið 2014/100
Árleg heildaráhætta minnkaði úr 5% í 4% þegar dípýridamóli var
bætt við.43 Höfuðverkur sem aukaverkun af dípýridamóli kemur
fyrir í þriðjungi tilfella, hann getur gengið yfir yfir á 1­2 vikum.43
Á síðustu árum hafa komið fram fleiri blóðflöguhamlandi lyf.
Stór slembiröðuð tvíblind rannsókn á sjúklingum með sögu um
heilablóðþurrð, hjartadrep eða útæðasjúkdóm sýndi að klópídógr­
el var að minnsta kosti eins áhrifaríkt og aspirín.44 Rannsóknir
hafa einnig leitt í ljós að klópídógrel er að minnsta kosti jafn
áhrifaríkt og samsett meðferð með aspiríni og dípýramidamóli.45
Aspirín og klópídógrel hafa mismunandi aukaverkanir. Aspirín
veldur helst einkennum frá efri meltingarvegi en klópídógrel
veldur frekar niðurgangi og útbrotum og getur í undantekningar­
tilfellum valdið blóðflagnafæð.44,46 Slembiraðaðar tvíblindar rann­
sóknir hafa sýnt að samsett meðferð með aspiríni og klópídógreli
fækkar ekki blóðþurrðaráföllum í samanburði við klópídógrel eða
aspirín eitt sér. Á hinn bóginn eykur samsetta meðferðin blæð­
ingarhættuna.47,48
Sjúklinga með nýlega blæðingu frá meltingarvegi eða aðra
stærri blæðingu eða einkenni um virkt magasár ætti ekki að með­
höndla með blóðflöguhemjandi lyfi. Hið sama gildir fyrir þá sem
hafa ofnæmi fyrir aspiríni eða öðrum blóðflöguhemjandi lyfjum.
Sjúklinga með hvítkornafæð eða fækkun á blóðflögum ætti síður
að meðhöndla með klópídógreli. Þar sem blóðflöguhemjandi lyf
auka hættuna á innankúpublæðingu er ekki rétt að gefa sjúkling­
um sem fengið hafa slíka blæðingu blóðflöguhemjandi lyf nema
þeir séu í afar sterkum áhættuhóp varðandi heilablóðþurrð.49
Bandarísku heilablóðfallasamtökin taka ekki afstöðu með einu
lyfi fremur en öðru.49 Þau mæla með því að lyf sé valið út frá ein­
staklingsbundnu mati. Eftir að klópídógrel varð ódýrara er það
álitlegur kostur þar sem rannsóknir hafa sýnt að það er ekki síðra
en aspírín og dípýridamól gefið saman.45
Blóðþynning hjá sjúklingum með segalind í hjarta
Sterkar sannanir eru fyrir verulegri gagnsemi blóðþynnandi
meðferðar hjá sjúklingum með gáttatif (atrial fibrillation), bæði
viðvarandi og lotubundnu, í samanburði við blóðflöguhemjandi
meðferð.50,51 Þessi gagnsemi kemur fram hjá öllum aldurshópum
og minnkar ekki með aldri.51 Rannsóknir sýna að hlutfallsleg
áhættuminnkun er á milli 68­79% með warfaríni miðað við lyf­
leysu.49 Heildaráhætta minnkar árlega úr 4,5% í 1,5%.49 Hættan á
alvarlegri blæðingu vegna blóðþynningar er tvær til þrjár blæð­
ingar á hverja eitt þúsund meðhöndlaða sjúklinga árlega.50,51 Þann­
ig hafa rannsóknir sýnt fram á verulega gagnsemi blóðþynningar
svo lengi sem engar frábendingar eru til staðar. Mikilvægt er að
INR sé haldið milli 2 og 3. Við lægra gildi eykst tíðni blóðþurrðar­
áfalla og við gildi ofan við 3 aukast líkur á alvarlegum blæðing­
um.52 Á síðustu árum hafa verið gerðar rannsóknir á svokölluðum
þrombínhemlum (direct thrombin inhibitors). Dabígatran er eitt
þessara efna. Rannsóknir hafa sýnt að efnið er að minnsta kosti
jafn árangursríkt og warfarín til að fyrirbyggja segarek frá hjarta
meðal einstaklinga með gáttatif.53 Þess ber þó að geta að hópurinn
sem fékk warfarín í þessari rannsókn hélst tiltölulega illa innan
viðmiðunarmarka (INR 2­3). Ekki er víst að sami munur sæist til
að mynda á Norðurlöndunum þar sem warfarínskömmtun og eft­
irfylgni er góð. Vissulega er það hagkvæmt að ekki þarf að fylgja
blóðþynningunni eftir með mælingum. Hins vegar er ekki ljóst
hvaða blóðhluta er gagnlegt að gefa þeim sem blæða á meðferð­
inni. Dabígatran er dýrara lyf, en eftirfylgnin er fyrirhafnarminni
og ódýrari. Lyfið er gefið daglega í skömmtunum 150 mg x 2 og
110 mg x 2 hjá þeim sem hafa skerta nýrnastarfsemi. Önnur tvö
blóðþynningarlyf hafa komið á markaðinn, rívaroxaban og apix­
aban, en þau verða ekki rædd frekar hér.
Hvaða sjúklinga með gáttatif á ekki að meðhöndla með blóð­
þynnandi lyfjum? Það eru sjúklingar með nýlega blæðingu frá
meltingarvegi, lifrarsjúkdóm af völdum áfengisnotkunar, viðvar­
andi rugl og endurteknar byltur, svo eitthvað sé nefnt.52 Almenna
reglan er sú að sjúklinga með sögu um heilablæðingu ætti ekki
að meðhöndla með blóðþynnandi lyfjum.54 Vilji sjúklingur með
gáttatif og sögu um heilablóðþurrð ekki taka blóðþynningarlyf af
einhverjum ástæðum er aspirín skásti kosturinn þótt gagnsemi
þess sé óveruleg.40,50 Rannsóknir hafa ekki sýnt fram á gagnsemi
samsettrar meðferðar með blóðflöguhemjandi lyfi og blóðþynn­
andi lyfi. Aukin blæðingartíðni fylgir samsettri meðferð. Almennt
er mælt með því að blóðþynningarmeðferð sé haldið áfram um
ókominn tíma svo lengi sem frábendingar fyrir meðferðinni koma
ekki fram.
Sjúklingar með gerviloku ættu að vera á langtíma warfarín­
meðferð þar sem INR er haldið milli 2,5 og 3,5.49 Sjúklingar með
staðfesta segalind í hjarta, til að mynda eftir hjartadrep, ættu að
vera á blóðþynningu til að fyrirbyggja blóðþurrðaráfall með INR
á bilinu 2,0­3,0 í að minnsta kosti þrjá mánuði eða þangað til sega­
lindin er horfin.49
Blóðþrýstingsmeðferð
Til eru afgerandi niðurstöður úr slembiröðuðum tvíblindum
rannsóknum þess efnis að blóðþrýstingsmeðferð dragi til muna
úr hættu á nýju áfalli meðal þeirra sem hafa sögu um heilablóð­
fall. Hið sama á einnig við um einstaklinga sem ekki hafa fengið
heilablóðfall (fyrsta stigs forvörn). Samantektarrannsóknir hafa
sýnt fram á að því meira sem blóðþrýstingurinn er lækkaður, óháð
grunnblóðþrýstingi, því minni er hættan á nýju heilaáfalli.55 Rann­
sóknir hafa einnig sýnt fram á gagnsemi blóðþrýstingslækkunar
óháð aldri og orsök heilablóðþurrðar.56,57 Mælt er með því að blóð­
þrýstingi sé náð niður í 130/70 mm Hg hjá flestum sjúklingum.
Það er helst hjá þeim sem hafa miklar þrengingar eða lokanir í
slagæðum til heilans að mikil og skyndileg lækkun blóðþrýstings
getur haft í för með sér hættu á minnkuðu heilavefjargegnumflæði
og heilablóðþurrð.58 Þar er rétt að fara varlega, þangað til búið er að
meðhöndla æðaþrenginguna ef unnt er.
Hvaða blóðþrýstingslyf á að nota? Mestu máli skiptir að lækka
blóðþrýstinginn.56 Sterkustu rökin í dag mæla með notkun tíasíða,
kalsíumhemla eða samtímis notkun á tíasíði og ACE­hemli.56 Síður
ætti að nota betahemil.49 Hvaða lyf er síðan valið fer einnig eftir
öðrum þáttum, meðal annars aldri, annarri lyfjanotkun og öðrum
sjúkdómum. Oft getur verið skynsamlegra að nota fleiri blóðþrýst­
ingslyf í lágum skömmtum en færri í háum skömmtum.59
Hve snemma eftir heilablóðþurrð á meðferðin að hefjast? Æski­
legt er að hefja meðferð strax eftir skammvinna heilablóðþurrð.60
Hafi miðlungs eða mikið heiladrep átt sér stað er líklega best að
bíða í allt að viku þangað til blóðþrýstingurinn hefur jafnað sig
eftir þá bráðahækkun sem getur fylgt áfallinu. Eftir innlögn á
sjúkrahús er rétt að sjúklingurinn haldi áfram þeirri blóðþrýst­
ingsmeðferð sem hann hafði fyrir áfallið, nema um afar lágan blóð­
þrýsting sé að ræða.
Y F I R L I T