Læknablaðið - 01.11.2016, Blaðsíða 26

498 LÆKNAblaðið 2016/102
limum en hún var greinilega óstöðug við gang og vöðvar í neðri
útlimum titruðu við áreynslu. Lærvöðvar voru áberandi rýrir. Við
taugaskoðun fengust hvorki fram hné- né hælviðbrögð en á báð-
um upphandleggjum voru góð sinaviðbrögð í tvíhöfðavöðvum. Í
fingurgómum og tám var skert snertiskyn og sjúklingurinn kvart-
aði um dofa í fingrum.
Á bráðamóttöku vaknaði fljótlega grunur um að einkenn-
in, þar með talinn fjöltaugakvillinn með vöðvarýrnun aðlægra
(proximal) útlimavöðva, gætu samrýmst beriberi. Þíamínskortur
gæti hafa orðið vegna vannæringar eftir magahjáveituaðgerð og
langvarandi uppkasta. Styrkur þíamíns í blóði var mældur og
barst svarið nokkrum dögum síðar þar sem senda þurfti sýnið er-
lendis til rannsóknar. Þíamín í sermi mældist aðeins 71 nmól/L en
viðmiðunargildi eru 100-300 nmól/L. Fékk hún því greininguna
beriberi án hjartabilunar og bjúgs, sem einnig er þekkt sem þurrt
beriberi (dry beriberi).
Á bráðamóttöku voru henni gefin 300 mg af þíamíni í æð og
dró úr sumum einkennanna næstu klukkustundirnar, sérstaklega
ógleði, auk þess sem máttleysi minnkaði. Um kvöldið var hún út-
skrifuð heim til sín og lögð áhersla á að hún tæki daglega sterkt
B-vítamín sem bætiefni. Frekara eftirlit var fyrirhugað hjá heim-
ilislækni þar sem taka átti afstöðu til frekari þíamíngjafar í æð.
Gengu einkenni til baka að miklu leyti á næstu mánuðum þótt
þau hyrfu ekki að fullu. Um hálfu ári síðar var hún lögð inn á
Landspítala að nýju vegna lifrarbilunar sem rakin var til áfeng-
ismisnotkunar. Lést hún á gjörgæsludeild nokkrum vikum síðar.
Umræða
Hér er lýst tilfelli af þurru beriberi sem tengist vannæringu eft-
ir hjáveituaðgerð sem gerð var áratug áður. Algengustu einkenni
vægs þíamínskorts eru lystarleysi, hægðatregða, ógleði og upp-
köst, lækkað geðslag og þreyta. Við alvarlegri skort fer að bera
á einkennum frá úttaugum og vöðvum líkt og sáust í tilfellinu
sem hér var lýst; einkenni sem eru dæmigerð fyrir fjöltaugakvilla
í þurru beriberi. Mest áberandi einkenni voru nánast upphafin
sinaviðbrögð, veruleg vöðvarýrnun, minnkaður vöðvakraftur og
skert snertiskyn auk dofa og verkja. Í beriberi er algengt að skyn-
truflanir og máttleysi byrji fjærst í tám og fingrum og færist síðan
smá saman nær bol1,2, líkt og sást í þessu tilfelli.
Á Vesturlöndum er þurrt beriberi ekki algengasta birtingarform
þíamínskorts heldur heilkenni Wernicke eða Korsakoff. Fjöltauga-
kvilli er þó oftast til staðar hjá þeim sem greinast með Wernicke-
heilkenni og er stundum undanfari sjúkdómsins.4 Við langvarandi
þíamínskort verður hins vegar oftar hrörnun á úttaugum, líkt og
sést í þurru beriberi, eða hjartastækkun og hjartabilun eins og í
blautu beriberi. Ofhleðsla glúkósa til viðbótar við þíamínskort er
hins vegar talin tengjast orsök taugasjúkdóma í heilakvilla Wern-
icke eða Korsakoff-heilkenni.4,5
Í okkar tilfelli er sennilegasta skýringin á þíamínskorti maga-
hjáveituaðgerð sem konan hafði gengist undir áratug áður, þrátt
fyrir að langvarandi uppköst og vannæring tengd ofnotkun áfeng-
is gæti einnig hafa haft áhrif.4, 6 Svipuðum tilfellum hefur verið lýst
áður, meðal annars eftir magahjáveituaðgerð vegna offituvanda-
mála hjá sjúklingi sem hafði einnig sögu um misnotkun áfengis.6
Þyngdartap eftir magahjáveituaðgerð skýrist af minni inntöku
fæðu þar sem sjúklingurinn verður fyrr saddur, en einnig vegna
þess að frásog næringarefna í maga og mjógirni minnkar.7,8 Þannig
getur dregið verulega úr upptöku þíamíns og annarra næringar-
efna en einnig járns sem frásogast í smágirni, enda er tilgangur
Roux-en-Y tengingarinnar að veita fæðunni fram hjá 100-150 cm af
500-600 cm heildarlengd smágirnis, og um leið allri skeifugörn-
inni.7 Offituaðgerðir eru á meðal algengustu kviðarholsaðgerða
víðast hvar á Vesturlöndum og tíðni þeirra fer vaxandi á heims-
vísu.9 Hér á landi hafa verið gerðar frá 23 til 82 hjáveituaðgerðir
árlega síðustu fimm árin við offitu. Eru þá ekki taldar með offitu-
aðgerðir þar sem notast er við sultaról (gastric banding).
Magahjáveita er almennt talin örugg aðgerð og þótt tíðni fylgi-
kvilla sé há er hægt að fyrirbyggja suma fylgikvilla, til dæmis með
inntöku vítamína.10,11 Á meðal þessara fylgikvilla er þíamínskortur
en þurru beriberi hefur áður verið lýst sem sjaldgæfum fylgikvilla
eftir magahjáveituaðgerð.8,12,13 Einkenni eru þá svipuð og þegar
þíamínskortur hlýst af vannæringu.1 Algengast er að einkenni
komi fram fyrstu mánuðina eftir aðgerðina þegar þyngdartap
er hvað mest.13 Þó hefur verið lýst tilfelli þar sem þíamínskortur
greindist 13 árum eftir magahjáveituaðgerð.6 Uppköst eru einnig
Mynd 1. Mynd af hjáveituaðgerðinni. Sá hluti magans sem tekur við fæðu er minnkað­
ur í um það bil 50 ml og ásgörn síðan tengd með Roux­en­Y tengingu við magarestina.
Þannig er fæðunni beint fram hjá stórum hluta af smágirni. Mynd: Guðjón Örn Lár­
usson.
S J Ú K R A T I L F E L L I