Læknablaðið - 01.05.2018, Blaðsíða 12

232 LÆKNAblaðið 2018/104
var hætt að bólusetja gegn berklum með BCG- bóluefni árið 1949
nema í undantekningartilfellum,12 en í öðrum löndum eins og Pól-
landi er þátttaka við BCG-bólusetningu yfir 90% samkvæmt töl-
um frá WHO.13 Til samanburðar eru 15.897 einstaklingar skráðir
BCG-bólusettir í gagnagrunni Heilsugæslu höfuðborgarsvæðis-
ins, einnig nefndur Berkill, en það eru aðeins 4,8% þjóðarinnar.
Þetta auðveldar til muna skimun fyrir berklum hér á landi þar
sem minni hætta er á falskt jákvæðum húðprófum vegna fyrri
BCG-bólusetningar. Sjúklingar með gigtarsjúkdóma sem eru að
hefja meðferð með TNFα-hemlum eru þó sérstakur undirhópur
þegar kemur að berklaskimun þar sem töluverð hætta er á falskt
neikvæðum húðprófum. Til dæmis er stór hluti þeirra þegar á
ónæmisbælandi meðferð, svo sem langtímameðferð með sykur-
sterum auk þess að sjúkdómurinn sjálfur felur í sér vissa ónæm-
is röskun. Eins er þekkt að svörun við Mantoux-prófi dvínar með
hækkandi aldri og að einstaklingar með virka berklaveiki eiga það
til að svara ekki berklaprófi og því er mikilvægt að einnig sé gerð
myndgreining af lungum til að útiloka virka berkla áður en með-
ferð hefst.14
Hérlendis eru yfir 95% allra sem fengið hafa TNFα-hemla
meðferð vegna gigtarsjúkdóma skráðir í ICEBIO. Þetta er stöðluð
skráning þar sem skráðar eru víðtækar upplýsingar eins og fyrri
lyfjameðferð, ýmsir lífsstílsþættir og rannsóknarniðurstöður, svo
sem CRP-mælingar, færni og fjöldi bólgna og aumra liða. Þessar
upplýsingar eru uppfærðar árlega. Eins eru öll berklatilfelli til-
kynningarskyld og færð í berklaskrá sóttvarnalæknis hjá Embætti
landlæknis og hjá göngudeild sóttvarna hjá Heilsugæslu höfuð-
borgarsvæðisins.
Nýgengi berklaveiki og árangur af berklasmitsskimun í hópi
gigtarsjúklinga á TNFα-hemlum hér á landi er óþekkt. Sérstaða
landsins vegna lágs nýgengnis berklaveiki hér á landi og vís-
bendingar um að skimun fyrir berklasmiti gæti verið skilvirkari
en í nágrannalöndunum vegna minni hættu á falskt jákvæðum
prófum hafa vakið upp spurningar um hvort yfirleitt sé þörf á
að skima fyrir berklum áður en meðferð er hafin. Þessi rannsókn
mun leitast við að svara þessum spurningum.
Efniviður og aðferðir
Þetta er afturskyggn rannsókn þar sem allir einstaklingar sem
meðhöndlaðir hafa verið með TNFα-hemlum vegna iktsýki,
hrygggiktar eða sóragigtar hérlendis frá upphafi meðferðar árið
1999 fram til 1. desember 2014 voru þátttakendur. Staðlaðar heil-
brigðisupplýsingar voru sóttar í ICEBIO-gagnasafnið, Sögukerfi
Landspítalans, pappírssjúkraskrár Landspítalans og sjúkraskrár
á heilsugæslum og í Læknasetrinu. ICEBIO er rafræn sjúkraskrá
gigtarlækna, hvort sem þeir starfa á Landspítala eða á sjálfstæðum
stofum, sem notuð er til að skrá staðlaðar heilsufarsupplýsingar
með tilliti til alvarleika gigtarsjúkdómsins og meðferðar þar sem
markmiðið er að tryggja öryggi og gæði lyfjameðferðarinnar.
Skráðar breytur voru aldur við upphaf meðferðar, kyn,
ábending fyrir meðferð, lyfjameðferð þegar berklapróf var fram-
kvæmt, tegund TNFα-hemils, upphafsdagsetning meðferðar
með TNFα-hemli, niðurstöður berklaprófs og niðurstöður mynd-
greiningar af lungum. Þessar upplýsingar voru í framhaldinu
samkeyrðar við Berkil, sem er berklagagnagrunnur og hýstur hjá
göngudeild sóttvarna hjá Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins í
samvinnu og samráði við sóttvarnalækni. Þar eru skráðar niður-
stöður úr berklaprófum á síðustu öld, BCG-bólusetningar og öll
þekkt berklatilfelli á landinu öllu frá opnun Vífilsstaðaspítala
haustið 1910 fram til dagsins í dag. Þannig fékkst betri mynd af
því hversu skilvirk berklaskimun í rannsóknarhópnum hafði ver-
ið og eins var hægt að bera kennsl á öll berklatilfelli í hópnum á
rannsóknartímabilinu.
Öll skráning og úrvinnsla gagna fór fram í Microsoft Excel, þar
sem gögnin voru ópersónugreinanleg eftir að gagnasöfnun lauk.
Rannsóknin var unnin með leyfi Persónuverndar og Vísinda-
siðanefndar (14-134). Verkefnið var styrkt af vísindasjóði Félags
íslenskra gigtarlækna.
Niðurstöður
Þátttakendur voru alls 756, en þar af voru 439 (58,1%) konur, með-
alaldur allra þátttakenda var 54 ± 14,5 ár, sá yngsti 13 ára og elsti
81 árs. Tafla I sýnir meðalaldur og kynjahlutföll í þessum þremur
sjúklingahópum, það er iktsýki, hrygggikt og sóragigt.
Algengasti fyrsti TNFα-hemill var infliximab en 483 einstak-
lingar byrjuðu á því lyfi. Þar á eftir koma etanercept með 183,
golimumab með 53 og loks adalimumab með 37 einstaklinga. Í
töflu II má sjá hvernig val á ákveðnum TNFα-hemli sem fyrstu
meðferð skiptist á milli ára, en lyfjaútboð og læknisfræðilegir
þættir hafa áhrif á hvaða TNFα-hemill er notaður hverju sinni.
Notkun líftæknilyfjahliðstæðna eða „biosimilars“ var ekki hafin
hérlendis á rannsóknartímabilinu.
Niðurstöður úr berklaprófum fundust í 87,8% tilvika en þar
af var 41 túlkað sem jákvætt próf eða 5,4% allra sem meðhöndla
átti. Algengast var að skimun gæfi neikvæða niðurstöðu en 614
einstaklingar, eða 81,2%, voru með skráð neikvætt húðpróf. Hjá 9
einstaklingum voru niðurstöðurnar túlkaðar sem falskt jákvætt
próf en 7 þeirra voru talin jákvæð vegna fyrri BCG-bólusetningar
og tvö túlkuð sem ofnæmissvörun.
Niðurstöður úr berklaprófi fundust ekki hjá 92 einstaklingum.
Í þeim hópi eru einhverjir einstaklingar þar sem berklaprófi var
sleppt vegna fyrri sögu um BCG eða svörun við fyrri Mantoux-
prófun, en í miklum meirihluta þessara tilfella vantaði upplýs-
ingar um niðurstöðu berklaprófs. Á mynd 1 má sjá niðurstöður
berklaskimunar sundurliðaða fyrir hvert ár á rannsóknartímabil-
inu. Hlutfall þeirra sem voru á sykursterum þegar Mantoux-prófið
var framkvæmt var 24,6% er litið var á allan rannsóknarhópinn.
R A N N S Ó K N
Tafla I. sýnir sjúkdómsgreiningar rannsóknarhópsins sundurliðaðar eftir kyni og
meðalaldri við upphaf meðferðar með TNFα-hemli.
Greining: Hrygggikt Sóragigt Iktsýki Alls
Karlar (n) 138 90 89 317
Konur (n) 62 123 254 439
Alls (n) 200 213 343 756
Meðalaldur ±SD
Karlar 48,9 ±12,1 53,9 ±13,7 57,9 ±15,0 52,9 ±13,9
Konur 50,2 ±13,3 53,1 ±13,7 56,8 ±15,1 54,8 ±14,7
Alls 49,3 ±12,5 53,5 ±13,7 57,1 ±15,1 54,0 ±14,5