Læknablaðið - 01.05.2018, Blaðsíða 14

Rannsókn frá Svíþjóð3 sýnir að nýgengi berkla hjá iktsýkisjúk-
lingum á TNFα-hemlum lækkaði um allt að 70% eftir að skimun
var tekin upp og önnur rannsókn hefur sýnt að hættan á berklum
er allt að sjöföld ef skimunar- og meðferðarráðleggingum er ekki
fylgt í þessum sjúklingahópi.17 Því má áætla að nýgengi væri mun
hærra í hópnum ef hann hefði ekki verið skimaður og fengið varn-
andi meðferð þegar þörf var á. Erlendar rannsóknir hafa sýnt að
nýgengi berklaveiki hjá iktsýkisjúklingum sem eru á TNFα-heml-
um í Svíþjóð var 37/100.0003 og í Grikklandi var talan 449/100.000.18
Þessar tölur eru ekki fyllilega samanburðarhæfar við niðurstöður
þessarar rannsóknar þar sem okkar niðurstöður ná yfir sjúklinga
með iktsýki, hrygggikt og sóragigt, á meðan í þessum rannsókn-
um eru iktsýkisjúklingar eingöngu viðfangsefnið en þær gefa þó
vísbendingu um stöðuna hér á landi samanborið við önnur lönd. Í
þessu sambandi er rétt að árétta að enginn sjúklingur með iktsýki
greindist með berklaveiki eftir meðferð með TNFα- hemlum hér á
landi á þessu 15 ára rannsóknartímabili.
Athygli vekur að allir þrír sem veiktust af berklum á rann-
sóknartímanum hafa greininguna sóragigt og vekur það spurn-
ingar um hvort þennan sjúklingahóp þurfi að skima sérstaklega.
Þegar jákvæðu berklaprófin eru skoðuð kemur í ljós að sjúklingar
með sóragigt voru ekki með hlutfallslegra hærra berklasmit miðað
við iktsýki- eða hrygggiktarsjúklingana. Það kemur einnig í ljós
að það er aðeins eitt tilfelli sem veikist innan 8 mánaða frá því að
meðferð með TNFα-hemli hófst.
Ekki lágu fyrir öruggar upplýsingar um hversu mörg þeirra
sem greind voru með dulda berkla, það er voru með jákvætt
húðpróf við skimun, fengu varnandi lyfjameðferð eða hvernig
þau voru meðhöndluð en þó er hægt að fullyrða að ekkert þeirra
þróaði með sér berklaveiki eftir að líftæknilyfjameðferðin hófst.
Í þessu sambandi er rétt að árétta að þeir þrír einstaklingar sem
greindust með berklaveiki meðan á TNFα-meðferðinni stóð voru
með neikvætt Mantoux-próf við upphaf meðferðar.
Sykursterar auka hættuna á falskt neikvæðu Mantoux-prófi þar
sem sterar bæla niður bólguviðbragðið sem kemur fram við prófið
og ráðleggur Miðstöð sjúkdómavarna í Bandaríkjunum (Centers
for Disease Control and Prevention) að tekið sé tillit til þessa við
túlkun berklaprófa og að við þessar aðstæður sé unnt að túlka
5 millimetra þrota sem jákvætt próf.19 Þar kemur einnig fram að
5 mm þroti sé jákvætt próf hjá einstaklingum meðhöndluðum
með TNFα-hemlum en í rannsóknarhópnum voru dæmi um að
berklaskimun var framkvæmd eftir að meðferð var hafin. Sjaldn-
ast var skráður aflestur berklaprófs í millimetrum í sjúkraskrá
þessara einstaklinga, heldur aðeins túlkunin, það er jákvætt eða
neikvætt. Á heimasíðu Embættis landlæknis koma fram tilmæli
þar sem gert er ráð fyrir að þroti undir 10 millimetrum sé túlk-
aður sem neikvætt próf.20 Það er óljóst hvaða viðmið voru notuð
við túlkun prófanna hér á landi. Líklegt er að einhver þeirra sem
skimuð voru séu með falskt neikvæð próf, það er þrota minni en 10
mm vegna meðferðar með sykurstera og eða TNFα-hemils þegar
skimun var framkvæmd.
Í okkar rannsókn fundust ekki dæmi um að niðurstöður úr
myndgreiningu leiddu til gruns um virka berkla, en í ljósi þess að
hægt er að vera með falskt neikvætt Mantoux-próf er mikilvægt að
allir séu einnig skimaðir með myndgreiningu af lungum áður en
meðferð með TNFα-hemlum hefst.
Helsti styrkur rannsóknarinnar er að notast er við gagna-
grunna sem ná yfir heila þjóð. Áætlað hefur verið að yfir 95% allra
þeirra einstaklinga sem fengið hafa TNFα-hemlameðferð vegna
gigtarsjúkdóma hér á landi séu skráðir í ICEBIO. Þá eru berkla-
tilfelli tilkynningarskyld og ætla má að flestir eða allir sem eru
á meðferð með TNFα-hemlum og andast vegna skyndilegra veik-
inda séu krufðir en ógreind berklatilfelli ættu því að koma fram
þar. Við teljum okkur því hafa náð öllum berklatilfellum inn í
rannsóknarhópinn.
Helstu annmarkar rannsóknarinnar eru að ekki var leitast við
að skilgreina nákvæmlega hversu lengi einstaklingar voru á TN-
Fα-hemla meðferðinni. Þetta þýðir að nýgengi berkla í rann-sókn-
arhópnum gæti í raun verið hærra þar sem þessi aðferðafræði
býður upp á að lengd tímabils sem sjúklingum er fylgt eftir sé of-
metin. Ekki var heldur leitast við að útiloka aðra áhættuþætti sem
aukið geta hættuna á berklaveiki. Rannsóknarhópurinn er einnig
lítill, þó að hann nái yfir allt landið, sem þýðir að hvert berklatil-
felli veldur miklum sveiflum í niðurstöðum.
Nýgengi berkla í rannsóknarhóp okkar er hærra en rannsókn-
ir frá Svíþjóð hafa sýnt.3 Það verður að túlka þennan mun mjög
varlega vegna þeirra takmarkana á rannsókninni sem rædd eru
hér að framan. Hins vegar vekur samanburður á niðurstöðum
frá berklaskimun fyrir meðferð og skráningu í Berkli spurningar
um hvort ástæða sé til að endurskoða skimunarferlið á Íslandi.
Klínískar leiðbeiningar fyrir meðferð iktsýki í Noregi10 mæla með
skimun fyrir berklum með blóðprufum, til dæmis með QuantiFER-
ON®-TB gold In-Tube-prófinu, og notast við þau í stað Mantoux-
prófa. Þessi próf minnka líkurnar á falskt jákvæðum prófum þar
sem þau svara neikvætt við ódæmigerðum berklabakteríum og
BCG-bólusetningum. Eins gætu þessi próf hugsanlega minnkað
líkurnar á falskt neikvæðum prófum þar sem bólgusvar er skert
vegna undirliggjandi sjúkdóms og lyfjameðferðar. Það virðist því
auka gæði skimunarinnar til muna að taka upp notkun á þessu
prófi.
Mikilvægt er að skráning á niðurstöðum berklaprófa og fram-
kvæmd þeirra sé stöðluð og því er ef til vill nauðsynlegt að einn
eða fáir aðilar hér á landi sjái um framkvæmd skimuninnar til að
auka gæði þjónustunnar. Ennfremur mæla höfundar með að IGRA
verði tekið upp við skimun í völdum tilfellum fyrir meðferð með
TNFα-hemlum samhliða Mantoux-prófun. Hins vegar er óljóst um
ávinning samhliða skimun, en það gæti mögulega minnkað lík-
ur á falskt neikvæðum prófum, ef skilyrt er að svörun við báðum
prófum sé neikvæð.
234 LÆKNAblaðið 2018/104
R A N N S Ó K N