Læknablaðið - 01.05.2018, Blaðsíða 21

LÆKNAblaðið 2018/104 241
um til þess að staðla uppvinnslu og meðferð þessara sjúklinga.
Núverandi verklagsreglur um uppvinnslu og meðferð miðast við
sjúklinga með marktækar þrengingar í kransæðum.
Til þess að komast að undirliggjandi orsökum hjá sem flestum
af þessum sjúklingum væri ef til vill æskilegt að hjartaóma alla
innan sólarhrings frá innlögn. Einnig mætti hafa það sem viðmið
að sjúklingar sem fá greininguna NSTEMI fari ekki í kransæða-
myndatöku nema búið sé að hjartaóma þá fyrst. Ef ekki liggur fyr-
ir skýr orsök MINOCA eftir kransæðamyndatöku og hjartaómun
ætti að framkvæma segulómskoðun af hjarta þar sem sú rannsókn
gefur ákveðna greiningu í meirihluta tilvika. Með því yrði hægt
að komast að undirliggjandi orsökum hjá flestum og þá hægt að
meðhöndla þá í samræmi við greiningu. Þannig yrði meðferðin
strax markvissari. Nákvæmari greining er ekki síður mikilvæg
fyrir sjúklinginn svo hann sé upplýstari um orsök einkenna sinna.
Nýlegar rannsóknir sýna að hægt er að komast að undirliggj-
andi orsök hjá um 90% MINOCA-sjúklinga með því að senda alla
í segulómskoðun af hjarta innan fárra daga frá kransæðamynda-
töku.14,15 Í nýlegum klínískum leiðbeiningum Samtaka evrópskra
hjartalækna (ESC) um meðferð á bráðu kransæðaheilkenni er
mælt með segulómskoðun á öllum MINOCA-sjúklingum innan
tveggja vikna frá því að einkenni hefjast.16,17
Vinstri slegils myndataka í kransæðaþræðingu er sjaldan gerð
nema klínískur grunur sé um harmslegil. Við teljum að gagn-
legt væri að taka vinstri slegilsmynd af öllum sem hafa STEMI
/ NSTEMI sem vinnugreiningu og reynast vera með eðlilegar
kransæðar við kransæðamyndatöku ef engin skýring á einkenn-
um þeirra liggur fyrir.16
Langtíma lyfjameðferð MINOCA-sjúklinga hefur lítið verið
rannsökuð hingað til. Samkvæmt rannsóknum eru MINOCA-
sjúklingar ólíklegri en sjúklingar með marktækar þrengingar til
þess að vera meðhöndlaðir með viðeigandi lyfjameðferð sam-
kvæmt klínískum leiðbeiningum um meðferð á sjúklingum með
kransæðasjúkdóma.18,19 Nýlega kom út rannsókn frá Svíþjóð sem
veitti í fyrsta skipti innsýn inn í árangur af langtíma lyfjameð-
ferð MINOCA-sjúklinga. Þetta var áhorfsrannsókn (observational
study) þar sem 9466 sjúklingum var fylgt eftir og var markmiðið
að kanna tengsl meðferðar með einstökum lyfjaflokkum við alvar-
lega hjartatengda atburði (major cardiac adverse event) við eftirfylgni.
Eftirfylgnitíminn var að meðaltali 4,1 ár og 23,9% sjúklinga fengu
alvarlega hjartatengda atburði á rannsóknartímabilinu. Áhættu-
hlutfallið (hazard ratio) var lægst fyrir meðferð með statínlyfi 0,77
(0,68-0,87) og ACE/ARB 0,82 (0,73-0,93). Betablokkarar tengdust
einnig jákvæðri útkomu þó það reyndist tæplega tölfræðilega
marktækt en áhættuhlutfallið var 0,86 (0,74-1,01). Blóðflöguhemj-
andi lyf reyndust ekki tengjast bættri útkomu með áhættuhlut-
fallið 0,90 (0,74-1,08). Frekari rannsóknir í nánustu framtíð eru
nauðsynlegar til að renna stoðum undir þessar niðurstöður.20
Sýnt hefur verið fram á að hlutfall alvarlegra hjartatengdra at-
burða á fyrstu 12 mánuðum eftir þræðingu hjá MINOCA-sjúkling-
um er svipað og hjá sjúklingum með marktækar þrengingar í einni
eða tveimur kransæðum.21,22 Fjórðungur sjúklinganna finnur aftur
fyrir brjóstverkjum á fyrstu 12 mánuðunum sem er einnig svipað
hlutfall og hjá sjúklingum með marktækar þrengingar.23
Styrkleikar og takmarkanir
Þetta er í fyrsta sinn sem nýgengi, hlutfall og orsakir MINOCA
eru rannsakaðar hér á landi. Rannsóknin nær til allra innlagna
vegna bráðs kransæðaheilkennis á Landspítala á 5 ára tímabili,
sem dregur úr valbjögun. Þá er styrkleiki að hafa aðgang að ná-
kvæmum upplýsingum um áhættuþætti og meðferð þessara sjúk-
linga í gæðaskránni SCAAR.
Takmarkanir rannsóknarinnar eru nokkrar. Rannsóknin er
afturskyggn og rannsóknarhópurinn lítill. Stór hluti sjúklinganna
fór ekki í allar þær rannsóknir sem nauðsynlegar voru til að fá
staðfesta greiningu á einkennum þeirra. Skilgreining MINOCA
hafði ekki verið sett fram á því tímabili sem rannsóknin náði til
og má búast við því að það hafi haft áhrif á klíníska uppvinnslu
sjúklinganna. Fleiðurmyndun á yfirborði kransæðaskellu hafði
mjög nýlega verið lýst sem orsök bráðra kransæðaheilkenna á
rannsóknartímanum en á Landspítala er ekki til greiningaraðferð
sem skilur á milli fleiðurmyndunar og skellurofs (Optical Coherence
Tomography). Á hinn bóginn er þýði þessarar rannsóknar nokkuð
vel skilgreint þar sem hún nær til allra þeirra sjúklinga sem tekn-
ir voru til bráðrar eða hálfbráðrar kransæðamyndatöku vegna
gruns um brátt kransæðaheilkenni en reyndust við þá rannsókn
hafa eðlilegar eða nær eðlilegar kransæðar sem ekki var talið að
gæti skýrt sjúkdómseinkennin. Í þeirri viðleitni að meta hlut-
lægt undirliggjandi sjúkdóm hvers sjúklings var útbúið flæðirit
sérstaklega fyrir þessa rannsókn. Þó verður ekki fullyrt að allir
sjúklingar hafi fengið rétta greiningu með þessari aðferðafræði.
Fyrirhugað er að nýta reynsluna sem fékkst af því að beita flæði-
ritinu í þessari rannsókn til þess að setja fram verklagsreglur um
uppvinnslu MINOCA-sjúklinga á Landspítala í framtíðinni.
Lokaorð
Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að MINOCA sé nokk-
uð algeng ástæða bráðra kransæðaheilkenna á Íslandi. Þetta er
því hópur sjúklinga sem læknar mega búast við að sjá á komandi
árum. Mismunagreiningar fyrir einkennum MINOCA-sjúklinga
eru margar og því mikilvægt að komast að undirliggjandi orsök-
um hvers og eins sjúklings svo að meðferðin verði markvissari.
Þörf er á frekari framskyggnum rannsóknum á þessu sviði til þess
skilja betur orsakir og birtingamynd MINOCA og til að staðla
uppvinnslu og gera greiningu á þessum sjúklingum skilvirkari.
Einnig er þörf á frekari framskyggnum slembirannsóknum um
meðferð MINOCA-sjúklinga til þess að hún verði markvissari og
skilvirkari og horfur sjúklinga til lengri tíma batni.
Þakkir
Höfundar þakka starfsfólki hjartaþræðingarstofu og hjúkrunar-
fræðingum hjartadeildar fyrir gagnaskráningu í gæðaskrá
SCAAR. Elíasi Sæbirni Eyþórssyni lækni er þakkað fyrir tölfræði-
aðstoð. Sömuleiðis er þakkað fyrir aðstöðu við rannsóknina á
rannsóknarstofnun í hjarta- og æðasjúkdómum við Landspítala
og Háskóla Íslands. Rannsóknin var unnin sem BSc-verkefni við
læknadeild HÍ.
R A N N S Ó K N