Læknablaðið - 01.05.2018, Blaðsíða 20

240 LÆKNAblaðið 2018/104
Af þeim 30 sjúklingum sem fengu greininguna afleitt hjarta-
vöðvadrep komu flestir inn með hjartsláttartruflanir eða 14
(46,7%) og þar af var algengast að sjúklingur væri í gáttatifi (atrial
fibrillation), eða alls 11 (36,7%) sjúklingar. Næstalgengasta orsök-
in fyrir afleiddu hjartavöðvadrepi var lungnablóðrek (pulmonary
embolism), eða 4 sjúklingar. Aðrar orsakir fyrir afleiddu hjarta-
vöðvadrepi voru meðal annars blóðleysi, háþrýstingur, þrenging
á ósæðarloku (aortic stenosis), sýklasótt (sepsis) og blóðsegi frá
gerviloku.
Sjúklingarnir sem fengu greininguna annað og óútskýrt fengu
annaðhvort staðfesta greiningu á öðrum orsökum eða það var
ómögulegt setja viðkomandi sjúkling í einhvern af hinum fimm
greiningaflokkunum. Skýringar á einkennum þessara sjúklinga
voru meðal annars áverkar eftir slys, ofþensluhjartavöðvakvilli
(dilated cardiomyopathy), fráhvörf vegna alkóhóls eða fíkniefna,
fleiðrubólga (pleuritis), gallsteinar, stoðkerfisverkir, bakflæði,
magabólga eða orsakir af óþekktum uppruna þar sem sjúklingar
fengu greininguna ótilgreindur brjóstverkur við útskrift.
Einungis 23 sjúklingar (10,2%) í rannsókninni voru rannsakaðir
með segulómun og í öllum þeim tilfellum fannst líkleg orsök fyrir
einkennum þeirra. Alls 164 sjúklingar (72,9%) voru hjartaómaðir
og hjá 105 sjúklingum (64,0%) benti hjartaómunin til afbrigðileika
sem líklega orsakaði einkenni viðkomandi sjúklings. Alls var 61
sjúklingur (27,1%) sem hvorki gekkst undir seglómun né hjarta-
ómun og því reyndist erfitt að fá staðfesta skýringu á einkenn-
um þeirra. Hlutfall sjúklinga sem fóru í hjarta- og segulómun og
niðurstöður hjartalínurita, hjartaþræðinga og trópónín T-gilda eru
settar saman í töflu III.
Umræður
Niðurstaða okkar er að hlutfall MINOCA-sjúklinga á Íslandi sé
13,2% meðal þeirra sem leggjast inn vegna bráðra kransæða-
heilkenna og er það í samræmi við erlendar rannsóknir á sama
sjúklingahópi. Árið 2017 kom út stór safnrannsókn sem spannar
54 rannsóknir á tæplega 180.000 sjúklingum á árunum 1990-2015
sem greindust með NSTEMI. Hún sýndi að 13% allra þessara
sjúklinga reyndust vera með eðlilegar eða nær eðlilegar kransæð-
ar (<50% þvermálsþrengsli).9 Þetta eru svipaðar niðurstöður og
fengust í rannsókn okkar. Það sem greinir rannsókn okkar frá
safnrannsókninni er að við tókum einnig með STEMI-greiningar
en safnrannsóknin náði einungis til NSTEMI-greiningar. Önnur
stór rannsókn sem kom út árið 2018 skoðaði hlutfall MINOCA hjá
tæplega 4800 STEMI-sjúklingum. Þar kom í ljós að 11,6% greindra
STEMI-sjúklinga reyndust vera með eðlilegar eða nær eðlilegar
kransæðar.10
Í rannsókn okkar voru konur í meirihluta í hópi MINOCA-
sjúklinga miðað við tæplega fjórðung í hópi sjúklinga með mark-
tækar þrengingar í kransæðum. Þetta er í samræmi við safnrann-
sóknina frá 2017 sem og aðrar rannsóknir á MINOCA-sjúklingum
þar sem konur eru í meirihluta. Samkvæmt rannsóknum eru
MINOCA-sjúklingar einnig líklegri til að vera yngri samanborið
við sjúklinga með marktækar þrengingar þótt munurinn sé ekki
alltaf tölfræðilega marktækur. Í þessari rannsókn voru MINOCA-
sjúklingar marktækt yngri og munaði tveimur og hálfu ári að
meðaltali.8,11,12
Hin mikla aukning á NSTEMI- og STEMI-sjúklingum með eðli-
legar eða nær eðlilegar kransæðar milli áranna 2012 og 2014 má
sennilega að einhverju leyti rekja til hánæms trópónín T (hsTnT)
prófs sem tekið var í notkun á Landspítala árið 2012. Það hefur
einnig verið reynslan á sjúkrahúsum erlendis að fjöldi þeirra
sem greinast með hækkun á hsTnT yfir viðmiðunarmörkum jókst
verulega eftir að hsTnT-prófið var tekið í notkun. Sjúklingar sem
áður fengu greininguna hvikul hjartaöng eða jafnvel greiningu
ótengda hjartanu og voru með breytingar á hjartalínuriti fá nú
greininguna NSTEMI eða STEMI ef hsTnT reynist hækkað. Þó
geta aðrar ástæður en hjartavöðvadrep valdið hækkun á hsTnT
yfir viðmiðunarmörkum vegna mikils næmis prófsins sem um
leið kemur niður á sértækni. Vandinn er að greina á hvaða grunni
hsTnT-hækkunin er, einkum ef gildin eru rétt yfir viðmiðunar-
mörkum.13
Uppvinnsla sjúklinga
Við uppvinnslu MINOCA-sjúklinga er mikilvægt að huga að þeim
mismunagreiningum sem geta legið til grundvallar einkennun-
um. Við mat okkar á undirliggjandi orsökum rannsóknarþýðisins
kom í ljós að verulega skorti á að framkvæmdar væru þær rann-
sóknir sem komið gætu að gagni við frekari greiningu. Einungis
23 sjúklingar (10,2%) í rannsókninni voru rannsakaðir með segul-
ómskoðun af hjarta en hjá þeim fékkst greining í öllum tilvikum.
Rúmlega fjórðungur sjúklinga (27,1%) var hvorki hjartaómaður né
segulómaður. Þess vegna var í nokkrum tilfellum erfitt að fá stað-
festa skýringu á einkennum sjúklinga. Nokkrir sjúklingar voru
ekki hjartaómaðir fyrr en nokkrum dögum eða viku eftir að þeir
lögðust inn. Þá geta breytingar eins og sjást við harmslegil eða
lítil hjartavöðvadrep vegna fleiðurmyndunar / skellurofs verið
gengnar til baka. Því er þörf á flæðiriti eða skýrum verklagsregl-
Tafla III. Niðurstöður hjartalínurits, kransæðamyndatöku og trópónín T-mælinga
og hlutfall þeirra sem rannsakaðir voru með hjartaómun og segulómun, n (%).
MINOCA 225 sjúklingar
Hjartalínurit Já Nei
Bráðar breytingar á hjartalínuriti 147 (65,3) 78 (34,7)
ST-hækkanir 65 (28,9) 160 (71,1)
ST-lækkanir 46 (20,4) 179 (79,6)
T-breytingar 77 (34,2) 148 (65,8)
Hjartaþræðing
Eðlilegar kransæðar 97 (43,1) 128 (56,9)
Ekki marktæk þrenging (<50%) í
kransæðum
128 (56,9) 97 (43,1)
Hjarta og segulómun
Hjartaómaðir 164 (72,9) 61 (27,1)
Segulómaðir 23 (10,2) 202 (89,8)
Hvorki segulómaðir né hjartaómaðir 61 (27,1) 164 (72,9)
Mælingar trópónín-gilda Miðgildi Meðaltal Staðalfrávik
Fyrsta trópónín T-gildi 45 251,5 1143
Hæsta trópónín T-gildi 135 494,3 1430
R A N N S Ó K N