Læknaneminn - 01.10.1987, Side 18

getur orsakað cholestasis. 1) Einhvers
konar bilun á dælum í canaliculi,
þannig að Na+ og gallsýruflutningur
út í holrúmið truílist og þar með
hinn osmótíski kraftur. 2) Breyting á
frumugrind (cytoskeleton) og þar með
míkrójilamentum í canaliculi. Gall tekur
að hlaðast upp innan lifrar. 3) Stífla
í gallvegum af ýmsum orsökum.
Cholestasis má rekja til fjölda sjúk-
dóma sem hafa það sameiginlegt að
prímert trufla flæði galls um canaliculi
(1-2 að ofan) eða stífla gallvegina (3
að ofan) og þá vanalega stóru gall-
vegina utan lifrar. Sjúkdómar sem
selektívt trufla flæði um canaliculi eru
vanalega útbreiddir sjúkdómar inn-
an lifrar. Á þessum grunni er hægt
flokka cholestasis eftir því hvort það
er lifrin sjálf sem á í hlut (t.d. lifrar-
bólga) eða gallvegir utan hennar
(t.d. gallsteinastífla). Því er talað um
intrahepatískan cholestasis og extrahepa-
tískan cholestasis (einnig nefnt obstrúk-
tívur cholestasis). Extrahepatískum chol-
estasis fylgir jafnan meiri upphleðsla
galls og myndun á gallpollum.
Vakin skal athygli á því að margir
nota hugtakið cholestasis um gulu af
völdum intrahepatísks cholestasis og
obstrúktíva gulu um extrahepatískan chol-
estasis. Að sjálfsögðu tekur cholestasis
til hvoru tveggja.
Intrahepatískur cholestasis er svo aft-
ur flokkaður í tvo undirflokka. Ann-
ars vegar cholestasis sem einkennist af
víðtækum skemmdum á lifrarfrum-
um og því nefnt hepatocellular cholesta-
sis (sem menn skulu ekki rugla sam-
an við hepatocellular gulu). Hins vegar
cholestasis sem einkennist af selektívri
truflun á flæði galls í canaliculi biliferi
án nokkurra sjáanlegra undirliggj-
andi skemmda á lifrarfrumum og er
þá talað um hreinan cholestasis (pure
cholestasis). Mörkin á milli hepatocell-
ular cholestasis og pure cholestasis geta
verið óskýr, þar sem cholestasis leiðir
sekúndert til skemmda á lifrarfrumum
óháð orsökum stasans. Skemmdirnar
má rekja til upphleðslu gallrauða og
gallsýra í lifrarfrumum sem aftengja
ATP-myndun, minnka virkni cýtókr-
óm P-450 og auka gegndræpi frumu-
himna. Langvarandi cholestasis einn
og sér leiðir þannig til skemmda á
lifur hver svo sem hinn undirliggj-
andi sjúkdómur er. í upphafi sjúk-
dóms ætti þó að vera auðvelt að
greina á milli hepatocellular cholestasis
og pure cholestasis með klínískum og
bíókemískum aðferðum.
Hepatocellular gula
Hepatocellular gula stafar af skertri
getu lifrar til að hreinsa gallrauða úr
blóði. Hún stafar af minni hæfni lifr-
ar til upptöku, samtengingar eða
seitrunar á gallrauða. Myndun og
flæði galls er að öðru leyti eðlilegt.
Gula af þessum völdum er hins veg-
ar óalgeng þar sem að styrkur gall-
rauða í blóði er lágur.
Algengustu orsakir hepatocellular
gulu eru ættgengar hyperbílírúbínemíur
sem ekki hafa mikið klínískt gildi í
sjálfu sér. Kemur þar til að einkenni
eru oftast væg og alvarlegar afleið-
ingar eru fádæma sjaldgæfar. Það er
hins vegar tvennt sem réttlætir að
við eyðum fáeinum orðum í þær.
Annars vegar er fræðilegt gildi ætt-
gengra hyperbílírúbínemía mikið, þar
sem að þær veita okkur innsæi á því
hvernig lifrin meðhöndlar gallrauða.
Hins vegar geta þær líkst alvarlegri
cholestatískum lifrar- og gallvegasjúk-
dómum og nauðsynlegt að þekkja
þær þess vegna.
Gilbert’s syndróm er langalgengast
ættgengra hyperbílírúbínemía og er tal-
ið að um sjö prósent einstaklinga í
Bandaríkjunum hafi þetta syndróm.
Einstaklingar með Gilbert’s syndróm
hafa skerta getu til upptöku og/eða
samtengingar gallrauða í lifur. Það
lýsir sér hjá flestum sem minni af-
kastageta lifrar til að hreinsa blóðið
af gallrauða þegar framleiðsla hans
eykst. Klínísk presentation Gilbert’s
syndróms er frábrugðin cholestatískri
gulu að flestu leyti. Þess vegna er
auðvelt að greina Gilbert’s syndróm frá
hinum alvarlegri cholestatísku lifrar-
og gallvegasjúkdómum. Almenn líð-
an sjúklingsins er góð og einkenni frá
lifur eru oftast engin. Því er sagt að
einstaklingurinn sé frekar gulur en
veikur sem endurspeglar hve vægur
hinn undirliggjandi sjúkdómur er.
Scleral icterus er oft eina einkennið eða
þá, eins og algengara er, gallrauði
finnst vægt hækkaður af tilviljun.
Minni fæðuinntaka og sepsis minnka
upptöku gallrauða í lifur sem getur
framkallað gulu í þessum einstakl-
ingum. Bíókemísk lifrarpróf, að gall-
rauða undanskildum, eru eðlileg.
Lifrarsýni eru yfirleitt eðlileg.
Aðrar meðfæddar hyperbílírúbíne-
míur eru mjög sjaldgæfar í saraan-
burði við Gilbert’s syndróm og mis-
alvarlegar. í Crigler-Najjar syndrómi er
mismunandi mikil skerðing á sam-
tengingu gallrauða. í týpu 1 af Crig-
ler-Najjar er alger skortur á UDP-
gúkúrónýl transferasa og deyja þeir
sjúklingar snemma í æsku vegna
heilagulu. í Týpu 2 af Crigler-Najjar
er óveruleg skerðing á virkni UDP-
glúkúrónýl transferasa, sem er þó mis-
munandi mikil eftir einstaklingum.
Týpa 2 getur stundum líkst Gilbert’s
syndrómi. í Dubin-fohnson syndrómi og
Rotor’s syndrómi er seitrun á gallrauða
minni út í canaliculi biliferi. Breyting-
ar í lifur sjást einungis í Dubin-fohn-
son syndrómi.
Hemólýtísk gula
Jafnvægi ríkir á milli framleiðslu
og útskilnaðar á gallrauða. Aukning
á framleiðslu gallrauða, eins og í he-
mólýtískum sjúkdómum, leiðir til
aukningar á upptöku, samtengingu
og seitrunar á gallrauða þar til nýtt
jafnvægi næst. Þetta þýðir að ósam-
tengdur gallrauði eykst í blóði, þar
eð meira flyst af honum frá vefjum
16
L/EKNANEMINN W987-40. árg.