Læknablaðið - 15.09.2000, Page 53

FRÆÐIGREINAR / LÍFFÆRAFLUTNINGAR
óskyldan gjafa og 65 ára aldur fyrir eigin
stofnfrumuígræðslu (6). Avallt verða þó tilfelli þar
sem brugðið er frá ofangreindum vinnureglum.
Ennþá skortir framskyggnar rannsóknir til að
svara spurningum um bestu tímasetningu meðferðar,
en margar slíkar eru í vinnslu. Flestir eru þó sammála
um eftirfarandi tímasetningar í meðferð illkynja
blóð- og eitilfrumusjúkdóma:
• Sjúklingar með langvinnt mergfrumu hvítblæði fari
í mergskipti innan árs frá greiningu. Þetta gildir
einkum um hægfara fasa sjúkdómsins þegar um
fullt vefjaflokkasamræmi er að ræða milli skylds
eða óskylds gjafa. Avallt verður þó að hafa í huga
aukna áhættu meðferðar þegar um óskyldan gjafa
er að ræða, bæði aukna tíðni ónæmisröskunar og
hærri dánartíðni.
• Sjúklingar með bráða mergfrumu hvítblæði fari í
mergskipti í fyrsta sjúdómshléi þegar slæmir
áhættuþættir eru fyrir hendi.
• Fyrir bráða eitilfrumu hvítblæði hefur stefnan verið
mergskipti í fyrsta sjúkdómshléi hjá fullorðnum
með slæma áhættuþætti og hjá öllum aldurshópum
með Fíladelfía Iitningabreytinguna.
• Bættar lífslíkur sjúklinga með mergfrumuæxli eftir
eigin stofnfrumuígræðslu snemma í sjúkdóms-
ferlinu hafa leitt til breytinga í meðferð á þann veg
að eigin stofnfrumuígræðsla er orðin hluti af
hefðbundinni meðferð.
• Hjá sjúklingum með eitilfrumukrabbamein (Non-
Hodgkin's lymphoma og Hodgkin's disease) sem
hafa svarað meðferð á ný eftir endurkomu
sjúkdóms, er eigin stofnfrumuígræðsla kjörmeð-
ferð (6,7).
Tegundir gjafa
Um er að ræða þrjár tegundir stofnfrumugjafa: ein-
eggja tvíbura, skyldmenni, sem oftast er systkini
sjúklings og óskyldan gjafa. Oftast er gjafinn náið
skyldmenni sjúklings, en líkurnar á að systkini séu í
sama vefjaflokki eru aðeins 25%. Líkurnar stig-
aukast eftir því sem systkinahópurinn er stærri, og ef
miðað er við misræmi eins vefjaflokks þá eru líkurnar
rúmlega 30%. Ýmist getur verið um fullkomið
vefjaflokkasamræmi milli þega og gjafa að ræða eða
ósamræmi í einum eða fleiri vefjaflokkum. Á síðustu
árum hafa alþjóðlegar gjafaskrár gegnt vaxandi
hlutverki í leit að gjafa. Alþjóðleg merggjafaskrá var
upphaflega stofnsett í Bandaríkjunum 1989 með
155.000 vefjaflokkaða einstaklinga á skrá. í júní á
þessu ári var fjöldi mögulegra gjafa hins vegar
kominn upp í 6.532.037, en bæði er um vefjaflokkaða
einstaklinga og einingar naflastengsblóðs að ræða
(Bone Marrow Donors Worldwide, BMDW) (8).
Skrárnar hafa því bætt verulega líkurnar á því að
finna gjafa fyrir þá einstaklinga sem ekki eiga gjafa úr
skyldmennahópi. I vissum tilvikum hafa mergskipti
verið framkvæmd þrátt fyrir helmings vefjaflokka-
misræmi en við þær aðstæður eykst verulega hætta á
aukaverkunum, einkum er um að ræða viðbrögð
græðlings gegn mergþega (Graft versus Host disease)
sem hér verður nefnt ónæmisröskun.
Stofnfrumum fyrir mergskipti hefur lengst af
eingöngu verið safnað úr merg en á síðustu árum
hafa bæst við stofnfrumur úr blóði og naflastrengs-
blóði. Blóðmyndandi stofnfrumur eru upprunnar í
mergnum en fyrir mörgum árum gerðu menn sér ljóst
að þessar stofnfrumur finnast einnig í blóðrásinni.
Síðar kom í ijós að með því að gefa frumudrepandi
lyf og ýmsa vaxtarhvata er hægt að örva flutning á
stofnfrumum út í blóðið og safna þeim með notkun
frumuskilju. Nýleg bandansk rannsókn sýndi minni
líkur á endurkomu sjúkdóms og betri lffslíkur hjá
hópnum sem fékk stofnfrumur úr blóði (70% lifandi
eftir tvö ár) miðað við samanburðarhóp sem fékk
stofnfrumur úr mergnum (45% lifandi eftir tvö ár).
Tími blóðkornafæðar var mun styttri í fyrri hópnum
en ekki reyndist munur á tíðni ónæmisröskunar (9).
Aðrar rannsóknir hafa þó sýnt auknar líkur á
ónæmisröskun eftir mergskipti með gjöf stofnfrumna
úr blóði. Sérstakir naflastrengsblóðbankar hafa
verið stofnsettir víða erlendis, en stofnfrumur úr
naflastrengsblóði munu gegna vaxandi hlutverki í
framtíðinni fyrir meðferð þeirra bama, sem ekki eiga
hefðbundinn gjafa. (10)
Framkvæmd mergskipta
Undirbúningsmeðferð fyrir mergskipti felst í gjöf
háskammta frumudrepandi lyfja og jafnframt í
mörgum tilvikum heilgeislun (total body irradiation)
samfara gjöf ónæmisbælandi lyfa. Tilgangur með-
ferðar er að eyða sjúkum vef, koma í veg fyrir höfnun
græðlingsins og varna árás eitilfrumna úr
græðlingnum á líffæri sjúklingsins, en markmiðið er
að svokallað ónæmisþol (immune tolerance) nái að
þróast. Undirbúningsmeðferðin er venjulega gefin í
nokkra daga og ræðst val meðferðar af sjúkdóms-
greiningu. Að því loknu fá sjúklingarnir nýju stofn-
frumurnar og eru þær gefnar í æð eins og við
venjulega blóðgjöf. Þegar hér er komið sögu er
starfsemi beinmergs og öll blóðkorn í lágmarki og
sjúklingarnir í flestum tilvikum komnir í einangrun.
Við tekur biðtími þar til nýi mergurinn hefur tekið til
starfa, um tvær til fjórar vikur. Þörf er á margþættri
stuðningsmeðferð, til dæmis blóðgjöfum, vaxtar-
hvötum sem örva blóðmyndun, sýklalyfjum til að
fyrirbyggja og meðhöndla sýkingar, næringu í æð og
ónæmisbælandi lyfjameðferð. Eftir útskrift af sjúkra-
húsi er síðan fylgst mjög náið með sjúklingnum á
göngudeild næstu tvo mánuði vegna hættu á tæki-
færissýkingum og ónæmisröskun. Við hefðbundin
mergskipti er yfirleitt stefnt að því að stöðva
ónæmisbælandi lyfjameðferð eftir hálft ár nema
ónæmisröskun sé enn til staðar (11).
Læknablaðið 2000/86 595